医学交流课件：系统性红斑狼疮(SLE)

1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE) 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE） l系统性自身免疫性疾病的典型系统性自身免疫性疾病的典型 l具有大量致病性自身抗体和免疫复合物具有大量致病性自身抗体和免疫复合物 l累及多系统、多脏器累及多系统、多脏器 l一种病因不明的、一种病因不明的、 慢性炎症性自身免疫病慢性炎症性自身免疫病 l病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 病因 遗传 环境因素 雌激素 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 遗传遗传 l SLESLE患

2、者的发病率：患者的发病率： 近亲发病率为近亲发病率为5 5-12-12；同卵孪生的发病率；同卵孪生的发病率 为为2424- 57- 57，而异卵孪生则为，而异卵孪生则为3 3-9-9。 l 易感基因：易感基因： HLA HLA分型显示分型显示HLA-HLA-类分子类分子(DR(DR、DQ)DQ)与与SLE SLE 相关，相关，HLA-DR2HLA-DR2、DR3DR3的频率在的频率在SLESLE的患者存在的患者存在 异常；异常； HLA-HLA-类分子类分子C2C2或或C4C4缺陷；缺陷；HLAHLA以外以外 的易感基因有的易感基因有1q231q23、1q41-421q41-42及染色体及染色

3、体2 2、3 3、 4 4、6 6等多个部位。等多个部位。 l SLESLE是个多基因病。是个多基因病。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 环境 1.感染感染 尚未证实任何病原体与尚未证实任何病原体与SLE的发病有直接关系。的发病有直接关系。 病原体可能仅是一种多克隆病原体可能仅是一种多克隆B细胞刺激因子，促发了细胞刺激因子，促发了SLE 的发生的发生。 2.日光日光 约约40的的SLE患者对日光过敏。紫外线照射可使皮患者对日光过敏。紫外线照射可使皮 肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 3.化学因素化学因素 芳香胺及联胺、二氧化

4、硅灰尘、聚氯乙稀、汞芳香胺及联胺、二氧化硅灰尘、聚氯乙稀、汞 、镉、金、秋水仙碱、可卡因、伊红、石蜡等，摄食紫花、镉、金、秋水仙碱、可卡因、伊红、石蜡等，摄食紫花 苜蓿芽以及用染法剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱苜蓿芽以及用染法剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱 发发SLE。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 4 药物药物 服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺 、甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症、甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症 状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药 物性狼疮物性狼疮(drug-i

5、nduced lupus)。四环素和磺胺。四环素和磺胺 类可增加类可增加SLE的光敏感性。的光敏感性。 5 生物因素生物因素 某些生物制剂如重组干扰素、某些生物制剂如重组干扰素、IL-2等等 在部分患者可发生自身免疫性疾病。在部分患者可发生自身免疫性疾病。 6 社会和心理压力社会和心理压力。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 雌激素雌激素 多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLESLE。 患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 发病机制 外来抗原引起人体B细胞活化.在易感 者因免疫耐受体减弱,B细胞通

6、过交叉 反应与模拟外来抗原的自身抗原相结 合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化, 在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生 大量不同类型的自身抗体,造成大量 组织损伤. 致病性自身抗体 致病性免疫复合物 T细胞和NK细胞功能失调 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 致病性自身抗体 IgG型,与自身抗原有很高的亲和力 抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少 抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏, ,溶贫溶贫 抗抗SSASSA抗体抗体(Ro) (Ro) 新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神

7、经精神狼疮 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 致病性免疫复合物(IC) (IC) SLESLE是一个免疫复合物病。是一个免疫复合物病。ICIC增高的原 因有: 清除清除ICIC的的 机制如补机制如补 体受体或体受体或 FcFc受体受体 异常或早异常或早 期补体成期补体成 分低下分低下 ICIC形成形成 过多（抗过多（抗 体量多）体量多） 因因ICIC的的 大小不大小不 当而不当而不 能被吞能被吞 噬或排噬或排 出出 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 病理改变病理改变 炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭 血管壁血管

8、壁 的炎症的炎症 和坏死和坏死 继发血栓继发血栓 局部组局部组 织缺血织缺血 和功能和功能 障碍障碍 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 消化系统消化系统 眼眼 抗磷脂抗抗磷脂抗 体综合征体综合征 血液系统血液系统 神经系统神经系统 肺脏肺脏 心血管心血管 肌肉骨骼肌肉骨骼 皮肤粘膜皮肤粘膜 浆膜炎浆膜炎 肾脏肾脏 全身症状全身症状 干燥干燥 综合征综合征 临床表现临床表现 发热发热, , 乏力、乏力、 疲倦、疲倦、 消瘦消瘦 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率 症状症状发生率（发生率（% %） 疲劳疲劳 发热发热 消瘦

9、消瘦 关节痛关节痛 皮肤损害皮肤损害 肾脏病变肾脏病变 胃肠道病变胃肠道病变 呼吸道病变呼吸道病变 心血管损害心血管损害 淋巴系统损害淋巴系统损害 中枢神经症状中枢神经症状 8080100100 8080 6060 9595 80 80 5050 3838 0.9 0.9 9898 4646 5050 25 25 7575 ( (引自引自 Textbook of Rheumatology,3Textbook of Rheumatology,3rd rd.,New York,1989) .,New York,1989) 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 浆膜炎浆膜炎 胸膜炎胸膜炎 心包炎

10、心包炎 腹膜炎腹膜炎 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 关节痛关节痛肌痛肌痛 股骨头股骨头 坏死坏死 肌肉骨骼肌肉骨骼 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 神经精神狼疮神经精神狼疮( (NPNP狼疮狼疮) ) 精神精神 障碍障碍 头痛头痛 意识意识 障碍障碍 癫痫癫痫 偏瘫偏瘫 呕吐呕吐 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础 脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓 心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子 针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 蝶形红蝶形

11、红 斑斑 面部及面部及 躯干皮躯干皮 疹疹 雷诺氏雷诺氏 现象现象 指掌部指掌部 红红 斑斑 盘状红斑盘状红斑 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 特殊皮肤类型： 亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位 于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有 时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留 瘢痕 深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下 脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结 节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮 肤拉成脐行。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 蝶形红斑蝶形红斑 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 盘状狼疮盘状狼疮 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性

12、红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 手指血管炎手指血管炎 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹 鳞屑丘疹样皮疹 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹 环形皮疹 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 日日 晒晒 后后 大大 疱疱 样样 皮皮 疹疹 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 从直肠延续 到乙状结肠 弥漫性黏膜 充血、

13、发红 、水肿，糜 烂红斑呈点 状分布，血 管纹理欠清 晰。上两图 为直肠，下 两图为乙状 结肠 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 消化系统 可以有食欲不振、腹痛、呕 吐、腹泻、腹水等，可以为 首发症状。 肝功异常 急腹症:胰腺炎、肠坏死、 肠梗阻，常是SLE发作和活 动的信号。 与肠壁和肠系膜的血管炎有 关。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 肾脏 SLESLE可累及各个系统和器官，但以肾为可累及各个系统和器官，但以肾为 最常见。最常见。SLESLE如作肾活检，常可见病变如作肾活检，常可见病变 。且。且狼疮性肾炎狼疮性肾炎(Lupus nephritis(Lupus nephr

14、itis， LN)LN)可表现出肾炎的全部临床类型且可可表现出肾炎的全部临床类型且可 相互转化。相互转化。 临床上有狼疮肾炎表现者，亦高达临床上有狼疮肾炎表现者，亦高达7575 ，肾衰竭是，肾衰竭是SLESLE死亡的常见原因。死亡的常见原因。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 血液系统 贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大 脾大 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 抗磷脂抗体综合征（APS） 血小板减少血小板减少 动静脉动静脉 血栓形成血栓形成 习惯性习惯性 自发性流产自发性流产 APS 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 一般检查一般检查自身

15、抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血沉血沉 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗核抗体谱抗核抗体谱 抗组织抗组织 细胞抗体细胞抗体 C3C3 C4C4 CH50CH50 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 MRIMRI CTCT 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 SLE50%SLE50% 代表代表SLESLE 活动性活动性 抗核抗体谱抗核抗体谱 抗核抗体抗核抗体 抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 抗抗ENAENA抗体抗体 rRNP Sm RNP SSB SSA 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 1997年 ARA修订的S

16、LE分类标准-1 标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑 ，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊 栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对 日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 ，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多 外周关节，表现为关节疼痛、肿胀 或渗液 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 1997年ARA修订的SLE分类标准-2 标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸 膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦

17、音或心包 积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或 b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗 粒或混合管型 8.神经系 统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症 、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状 非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症 酸中毒或电解质紊乱 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 1997年ARA修订的SLE分类标准-3 标 准 定 义 9.血液系 统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或 c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或 d) 血小板减少15分分 重度活动重

18、度活动 狼疮活动的判断狼疮活动的判断 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 狼疮的治疗 一般治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 控制并发症 及对症治疗 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 红斑狼疮的一般治疗 心理治疗 急性活动期卧床休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作防疫注射 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 1. 1. 轻型和一般性轻型和一般性SLESLE的治疗的治疗 l 轻型的轻型的SLESLE，以皮损和，以皮损和( (或或) )关节痛为主可用关节痛为主可用 非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹非甾体类抗

19、炎药控制关节炎；羟氯喹200mg200mg， 每日每日1212次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效 可加用激素，泼尼松可加用激素，泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d； l 一般型一般型SLESLE有发热、皮损、关节痛及浆膜炎有发热、皮损、关节痛及浆膜炎 、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量 为为0 05 5lmglmgkgkg。 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤 、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 2

20、. 2. 重型重型SLESLE的治疗：的治疗： 已累及内脏的已累及内脏的SLESLE需要积极治疗，分两需要积极治疗，分两 个阶段：个阶段： 诱导缓解诱导缓解 巩固治疗巩固治疗 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 糖皮质激素 激素是治疗SLE的基础药基础药，主要起抗炎作用，能缓解 急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的 慢性和持续性进展。 由于病情和病人对激素的敏感性有差异，临床用药一 定要根据实际情况而确定。 一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2 周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量， 减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调

21、慢 ，病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允许 ，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 免疫抑制剂免疫抑制剂 有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活动活动 减少减少SLESLE的爆发的爆发 减少激素的用量。减少激素的用量。 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺环磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环孢素环孢素 雷公藤雷公藤 总甙总甙 麦考酚麦考酚 吗乙酯吗乙酯 羟氯喹羟氯喹 系系 统统 性性 红红 斑斑 狼狼 疮疮 用法用法 剂量剂量:10-16mg/kg:10-16mg/kg 静脉滴注每静脉滴注每4 4周冲周冲 击一次冲击击一次冲击6 6次，次， 改为每改为每3 3个月冲击个月冲击 一