优秀病历模板--痹证

1、优秀病历模板-痹证入院记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX 岁 入院日期 XXXX 病人婚否 XX病人民族 汉族 病人出生地 XXX 病 人 住 址 XXXXXXXXXXXX病人职业 XX 工作单位 XXX 病史采集时间 : 2012-11-08 17:39 病 史 陈 述 者 : XXX可靠程度 : 可靠发 病节气 : 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木 1 年半 现病史缘患者于 1 年半前无明显诱因开始出现腰 部疼痛剧烈伴左下肢麻木， 以小腿、 足拇趾端麻 木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者 遂至当地门诊就诊， 予口服中药治疗， 腰痛有所 缓解，左下肢仍有麻木

2、。之后患者腰痛反复加重， 患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、 拔罐、中药贴敷等对症处理， 患者症状稍有缓解。 现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊， 予查腰 椎 MR 示：腰椎退行性病变： 1、 L3/4 椎间盘膨 出并突出（后正中型） ； 2、L4/5 椎间盘膨出并 突出（左后外侧型） ，椎管狭窄，双侧神经根受 压，以左侧为著； 3、L4-S1 椎体终板炎。门诊 建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入 院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下 肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立 后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间 歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹 胀，纳

3、眠可，二便调。既往史 有蚕豆病史， 大三阳病史，否认高血压、 糖尿病、 心脏病等内科病史； 否认结核等传染病史； 否认 重大外伤、手术及输血史。过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史 等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚 育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况T: 36 P: 74 次/分 R: 19 次 /分 BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体 合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大； 头颅无异常， 双瞳孔等 大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，直接或 间接光反射存在； 鼻道耳道未见

4、异常； 咽无充血， 扁桃体无肿大； 颈软，活动可，颈静脉未见怒张， 气管居中， 甲状腺未触及肿大， 听诊未闻及血管 杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率 74 次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 腹壁静 脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩 击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白， 脉弦。专科情况 一般情况： 腰部脊柱向左侧明显侧弯， 腰部活动 尚可； L35 棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿 抬高试验 40 度（），加强试验（ +），右下肢直 腿抬高试验（） ；双侧股神经牵拉试验（ -），

5、双侧跟臀试验（） ，髋、膝活动可；左臀部肌 肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱 反射正常；病理征未引出。JOA：19分 VAS：4 分。辅助检查（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病 变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出 （后正中型）；2、 L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型） ，椎管狭 窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、 L4-S1 椎体终板炎。中医辨病辨证依据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻 木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼 痛加重，休息可缓解，

6、纳眠可，二便调。舌暗， 苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半” 为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证 （病）”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之 表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉 失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀， 病性属实。西医诊断依据1. 患者男， XX 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年 半”入院2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、 足拇趾端麻木为主， 久行久立后疼痛加重， 休息 可缓解3. 查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯， L35 棘突 压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（

7、），加强试 验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟 腱反射未引出。 JOA：19 分，VAS：4 分。 4.辅查：（ 2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退 行性病变： 1、 L3/4 椎间盘膨出并突出（后正中 型） 2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型） ， 椎管狭窄，双侧神经根受压， 以左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。 初步中医诊断1.痹证（病） （气滞血瘀 ） 初步西医诊断1.腰椎间盘突出 （L3/4、 L4/5）2.腰椎退行性病变 (L -S1椎体终板炎 )3.蚕豆病4. 乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1. 高胆固醇血症日期： 2012-11-09 09:5

8、1 医师：XXX 确定诊断1.腰椎间盘突出 (L3/4、 L4/5)日期： 2012-11-08 17:45医师：XXX治医师 : XXX院医师 : XXX习医师:首次病程记录病人住院号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX 岁 入院日期 2012.11.08 时 间: 2012-11-08 14:30 主诉腰痛伴左下肢麻木 1 年半 病例特点1. 患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半” 入院；无腰部外伤史。2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、 足拇趾端麻木为主， 久行久立后疼痛加重， 休息 可缓解，无夜间痛，无静息痛。3. 查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，

9、L35 棘突 压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（），加强试 验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟 腱反射未引出。4.辅查：（ 2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退 行性病变： 1、 L3/4 椎间盘膨出并突出（后正中 型） 2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型） ， 椎管狭窄，双侧神经根受压， 以左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。5. 舌暗，苔薄白，脉弦。 初步中医诊断 1.痹证（病） （气滞血瘀 ） 初步西医诊断1.腰椎间盘突出 （L3/4、 L4/5） 2.腰椎退行性病变 （L -S1 椎体终板炎 ） 3.蚕豆病4. 乙型肝炎大三阳 中医辨病辨证依据 四诊摘

10、要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻 木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼 痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗， 苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半” 为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证 （病）”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之 表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉 失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀， 病性属实。中医鉴别诊断依据 本病应与痿证相鉴别： 支持点：二者均可出现麻木。 不支持点： 本证以腰腿疼痛为主症， 未见肢体乏 力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。 西医

11、诊断依据1. 患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半” 入院2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、 足拇趾端麻木为主， 久行久立后疼痛加重， 休息 可缓解3. 查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯， L35 棘突 压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（），加强试 验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟 腱反射未引出。 JOA：19 分， VAS：4分。 4.辅查：（ 2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退 行性病变： 1、 L3/4 椎间盘膨出并突出（后正中 型） 2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型） ， 椎管狭窄，双侧神经根受压， 以左侧为著 3、L4-S1 椎

12、体终板炎。西医鉴别诊断依据 本病当与腰椎管狭窄症相鉴别 :支持点：两者都有腰痛。不支持点： 腰椎间盘突出以腰腿痛为主症， 直腿 抬高试验（），多发于青壮年；腰椎管狭窄症 以间歇性跛行为主要症状， 自身感觉症状多， 但 体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及 影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。诊疗计划1.按骨科常规级护理，普食，卧床休息。2. 完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大 便常规、凝血 3 项、生化 28 项、输血 8 项、心 电图和胸片等了解患者全身情况， 行腰椎正侧片 +动力位片以进一步了解专科情况。3. 治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除 手术禁忌症后拟手术治疗。4.

13、 中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组 方，以桃红四物汤加减。住院医师 : XXX首次主治查房记录查房时间 : 2012-11-09 10:00 查 房 类 型 : 治查房2012-11-09 10:00 XXX 主治医师查房记录 入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢 放射痛， 小腿外侧足背及足底前侧麻痹， 无恶寒 发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便 调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：腰部脊柱向左 侧明显侧弯， L35 棘突压痛，无叩击痛；左下 肢直腿抬高试验 40 度（），加强试验（ +），左 臀部肌肉明显萎缩； 左侧膝反射、 跟腱反射未引 出。今日 XXX 主治医师查房后指示

14、：一、诊断：中医诊断 ：1.痹证（病） （气滞血瘀 ）西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 （L3/4 ，L4/5） ；2. 腰椎退行性病变 （L -S1 椎体终板炎 ）；3.蚕豆 病 ； 4.乙型肝炎大三阳 二、病情分析及治疗： 腰部疼痛， 伴左下肢放射痛， 小腿外侧足背及足 底前侧麻痹， 久行久立后疼痛加重， 休息可稍缓 解，结合临床体征及影像学检查， 明确诊断为腰 椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳， 手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西 医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血 瘀，以行气活血祛瘀为法， 患者要求术后再口服 中药。院医师:治医师:首次主任查房记录查房时间 : 201

15、2-11-10 11:57 查 房 类 型 : 主 任查房2012-11-10 11:57 XXX 主任医师查房记录 入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴 左下肢放射性痹痛， 小腿外侧足背及足底前侧麻 痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳 眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：心 肺未见异常，余体查基本同前。辅 助 检 查 ： 生 化 ： LDL-C:4.33mmol/L ， HDL-C:0.91mmol/L ， TC:5.96mmol/L ， AST:44U/L ，ALT:71U/L ，输血 8 项： HBcAb: 阳性(+)， HBeAg:弱阳性 ()，HBsAg:阳性(+)

16、， 胸片、腰椎片： 1、心肺未见病变。 2、L5 骶化。 3.提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出或膨出，建议 CT 检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未 见异常。今日 XXX 主任医师查房后指示： 一、诊断：患者生化提示患者 TC 、AST、ALT 偏高 ,提示患 者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症 中医诊断 ：1.痹证(病) (气滞血瘀 ) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4， L4/5)；2. 腰椎退行性病变 (L -S1 椎体终板炎 )；3.蚕豆 病； 4.高胆固醇血症； 5.乙型肝炎大三阳 二、病情分析及治疗： 患者腰痛 1年半，加重伴左下肢痹痛 3 月，伴左 下肢放射痛

17、，以小腿外侧，足背为主，以 L5 神 经根损害为主，腰椎 MR 影像学提示：提示 L3/4 、 L4/5 椎间盘突出或膨出并有终板炎。考虑责任 节段在 L4/5 ，患者有明显神经根受压表现，既 往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确 手术指征； 手术目的在于解除神经根压迫， 有利 于神经功能恢复， 可较明显的解除疼痛， 提高生 活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减 压融合术，腰椎 MR 提示椎间盘脱出大并有终板 炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫， 但腰椎支撑功能进一步下降，日后会有腰痛可 能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经 压迫也能重建腰椎支撑功能， 但会带来邻近节段

18、 退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情，患 者要求行单纯开窗手术， 择期给予手术治疗。 患 者有大三阳， ALT:71U/L ，予以复方甘草酸苷注 射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎 DNA 测定， 了解目前病毒活动情况； 完善腹部 B 超，了解肝 脏情况， 3 天后复查肝功，如 ALT 有下降，可 行手术治疗。 术后避免使用损害肝功的药物， 继 续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患 者及其家属清淡饮食，适当运动，定期复查，必 要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛， 痛有定处，乃血瘀之象，左下肢麻木，乃气血运 行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为 气滞血瘀之象， 拟以气活血化瘀止

19、痛为法则， 桃 红四物汤加减，术后再辨证用药。治医师 : XXX任医师 : XXX术前讨论记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX 岁 入院日期 2012.11.08 时间: 2012-11-12 09:15 主持人: XXX 专业技术职务 : 副主任医师 参加人员（姓名、专业技术职务）XXX XXX XXX 术前诊断XXXXXX1.腰椎间盘脱出 （L3/4， L4/5）2.腰椎退行性病变 （L -S1椎体终板炎 ）3.蚕豆病4.高胆固醇血症5.乙型肝炎大三阳手术指征 患者腰椎间盘突出诊断明确， 突出明显， 有明显 神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确 手术指

20、征； 患者无绝对手术禁忌症； 患者及家属 同意并要求手术。 手术方案 椎间盘镜下髓核摘除 （Quadrant 下 L4 椎板左侧 开窗 L4/5 髓核摘除术 ）术前准备情况术前完善各项检查， 明确手术适应症， 排除手术 禁忌症， 向家属讲明手术相关情况， 并签署手术 知情同意书。术中可能出现的意外及防范措 施1. 手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿 伤及神经根。减压应彻底。2. 神经根马尾的损伤 -应注意保护。3. 术中的静脉丛出血 -术中的静脉保护，如出血 过多及时输血。4. 麻醉意外及心脑血管意外 -对症处理。 发言记录主管医师：汇报病史（略） 。XXX 主治医师：患者椎间盘脱出诊断

21、明确，有 明显神经根刺激症状及体征，影响生活、工作， 椎间盘脱出保守治疗效果不佳，有明确手术指 征，患者及家属有手术要求。 患者术前检查无明 显手术禁忌症。术式为椎间盘镜下髓核摘除 （Quadrant 下 L4 椎板左侧开窗 L4/5 髓核摘除 术）.XXX 主任：患者目前神经根性疼痛明显，腰椎 MR 阅片提示 L3/4 、L4/5 椎间盘突出或膨出并 有终板炎，腰椎退行性变。其中 L4/5 椎间盘向 左后方脱出，压迫神经根，是主要的责任节段， 症状体征及影像学相符合， 诊断明确， 保守治疗 效果不佳， 有明确手术指征； 手术目的在于解除 神经根压迫， 有利于神经功能恢复， 可较明显的 解除疼

22、痛，提高生活质量。 患者及家属选择手术 治疗，同意目前手术方式。就术中、术后可能出 现的问题与病人和其家属讲明，并签手术同意 书。XXX 主任：患者诊断明确，有手术指征，同意 目前手术方案， 需跟患者交待清楚， 患者腰椎间 盘脱出，椎间盘退变明显，终板炎，术后可能因 腰椎支撑下降而出现慢性腰痛，如果疼痛严重， 有再次行脊柱融合术可能； 且手术只是行神经根 减压，神经功能的恢复需患者在专科医生的指导 下配合进一步治疗和功能锻炼。 术后避免使用损 害肝功药物，继续使用护肝药，监测肝功。主持人小结 目前患者腰椎间盘突出诊断明确， 术前检查无手 术禁忌症， 可安排明日手术治疗。 手术方案为椎 间盘镜下

23、髓核摘除 （Quadrant 下 L4 椎板左侧开 窗 L4/5 髓核摘除术 ） 。录者 : XXX术前小结 住院病案号 XXX 病人姓名 XX 病人性别 X 病人年龄 XX 岁 入院日期 2012.11.08 时间: 2012-11-12 09:19 医生: XXX 简要病情 因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半。”入院，无明确 外伤史。症见：腰部疼痛伴左下肢麻木， 以小腿、 足拇趾端麻木为主。 体查：腰部脊柱向左侧明显 侧弯，左下肢直腿抬高试验 40 度（），加强试 验（+），左臀部肌肉明显萎缩， 双下肢感觉基本 对称，双下肢肌力、肌张力基本正常，左侧膝、 跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱放射正常；

24、病理 征未引出。辅助检查： （ 2012-11-1 我院）腰椎MR 示：腰椎退行性病变： 1、L3/4 椎间盘膨出 并突出（后正中型） 2、L4/5 椎间盘膨出并突出 （左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压， 以左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。复查肝功 3 项：谷丙转氨酶 （ALT）:65U/L ， B 超回报未见异 常，术前检查排除手术禁忌症， 可安排明日手术 治疗。术前诊断1.腰椎间盘脱出 （L3/4， L4/5） 2.腰椎退行性病变 （L -S1椎体终板炎 ） 3.蚕豆病4.高胆固醇血症5. 乙型肝炎大三阳 手术指征患者腰椎间盘突出诊断明确， 突出明显， 有明显 神经根受压表现，

25、严重影响生活、工作，有明确 手术指征； 患者无绝对手术禁忌症； 患者及家属 同意并要求手术。拟施手术名称 椎间盘镜下髓核摘除 （Quadrant 下 L4 椎板左侧 开窗 L4/5 髓核摘除术 ）拟施手术方式腰椎后路椎间盘镜下髓核摘除 （Quadrant 下 L4 椎板左侧开窗 L4/5 髓核摘除术 ） 拟施麻醉方式 腰硬联合麻 注意事项1. 手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿 伤及神经根。减压应彻底。2. 神经根马尾的损伤 -应注意保护。3. 术中的静脉丛出血 -术中的静脉保护，如出血 过多及时输血。4. 麻醉意外及心脑血管意外 -对症处理。 医师： XXX2012-11-13 07:

26、50主 刀医生查房记录患者神清，精神可，生命体征平稳，未诉其他不 适，既定安排手术。生 : XXX手术记录住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X病人年龄 XX 岁 入院日期 2012.11.08 手术名称椎间盘镜下髓核摘除 （ Quadrant 下 L4 椎板左侧 开窗 L4/5 髓核摘除术）手术起始时间 : XXXXX 手 术 结 束 时 间 : XXX 手术用时 : XXX术前诊断1.腰椎间盘脱出 （L3/4 ，L4/5） ，2.腰椎退行性病 变 （L -S1椎体终板炎 ），3.蚕豆病， 4.高胆固醇 血症， 5.乙型肝炎大三阳术中诊断1.腰椎间盘脱出 （L3/4 ，L4/5）

27、 ，2.腰椎退行性病 变 （L -S1椎体终板炎 ），3.蚕豆病， 4.高胆固醇 血症， 5.乙型肝炎大三阳手术第一术者 : XXX 手 术 第 一 助 手 : XXX 手术第二助手 :麻醉医师 : XXX 助理麻醉师 : 麻 醉 分级 : P1麻醉方式 : 腰硬联合麻 切 口 清 洁 度 分 级 : 类 手术风险分级 : 0 级 术中出血量 : XX ml 输血量 : 0 ml 补 液量 : 520 ml 手术经过（包括术中出现的情况及处 理）1、麻醉成功后，患者取俯卧位， C 臂定位后常 规消毒铺巾。2、在腰 4/5突左侧 5mm 处将克氏针插入皮肤到 椎板， 留探针定位， C 臂机透视定

28、位探针位于腰 4 的椎板下缘靠近 L4/5 椎间隙。3. 在探针上下缘皮肤上作 3cm 切口，沿探针由小 到大用扩张器扩大切口， 最后放入工作套管建立 工作通道，连接光源和镜头， 可见 L4/5 椎间隙。 用椎板咬骨钳咬除 L4 部分椎板扩大开窗约 0.5 0.5cm，切除黄韧带，见神经根卡压明显，将 硬脊膜及神经根稍向内拨开后，神经根腋下见 1.0x0.5cm髓核脱出，左侧 L5 神经根出口受压， 神经根水肿明显， L4/5 椎间盘中央左见椎间盘 突出并有部分钙化， 保护神经根，取出游离髓核， 用尖刀切开纤维环， 用小号的髓核钳钳出突出的 髓核，同时行神经根管减压。确认压迫解除，以 神经根剥

29、离子牵动神经根，见 L5 神经根松解较 好，可自由拨动 0.8cm。探查神经根管通畅。考 虑患者椎间盘钙化面积大偏中央，如果全部取 除，可能造成椎间盘不稳， 故手术主要摘除神经 根前方椎间盘组织。4. 冲洗术区后， 椎管内放置防粘膜， 置明胶海绵， 5.分层缝合，关闭术口，留置引流胶管一条，术 毕。预防应用抗菌素 : 术前 +术中 是否使用手术 腔镜 : 是本次住院期间再次手术计划 : 无 : 再次手术 计划时间 :; : 再次手术目的 :;师 : XXX术后首次病程记录住院病案号 XXXXXXX 病人姓名 XXX 病 人 性别X病人年龄 XX 岁 入院日期 2012.11.08 时间: 20

30、12-11-13 16:05手术时间 : 2012-11-13 11:35 至 : 2012-11-13 13:55术中诊断1.腰椎间盘脱出 （L3/4 ，L4/5） ，2.腰椎退行性病 变 （L -S1椎体终板炎 ），3.蚕豆病， 4.高胆固醇 血症， 5.乙型肝炎大三阳麻醉方式 腰硬联合麻 手术方式 椎间盘镜下髓核摘除 （ Quadrant 下 L4 椎板左侧 开窗 L4/5 髓核摘除术） 手术简要经过 定位放入工作套管， 连接光源， 用椎板咬骨钳咬 除 L4 部分椎板，见神经根卡压明显，神经根腋 下见 1.0x0.5cm 髓核脱出，左侧 L5 神经根出口 受压，神经根水肿明显， L4/5

31、 椎间盘中央左见 椎间盘突出并有部分钙化， 取出游离髓核， 及突 出的髓核，同时行神经根管减压，见 L5 神经根 松解较好，冲洗术区后，置明胶海绵，留置引流 管。术后处理措施1. 按骨科气管内全麻术后护理常规， I 级护理， 清醒后改清淡饮食；2. 卧床休息，观察双下肢活动、感觉及血运；标 本送病理检查；3. 加强能量补液，神经妥乐平营养神经、甲强龙 消炎，抗生素预防感染，奥西康制酸，克林澳改 善循环，复方甘草酸苷、古拉定护肝。 术后应当特别注意观察的事 项1. 注意双下肢感觉运动状况；2. 防褥疮护理；3. 注意生命体征变化，及时对症处理。院医师 : XXX2012-02-01 10:14X

32、XX 主治医师查房记录术后第一天，患者神清，精神可，腰痛及左 下肢放射性痹痛较术前明显缓解， 术口处疼痛可 忍，转侧受限，无头晕头痛、胸闷心悸等其他不 适。纳眠可，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。 查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液， 周围皮肤稍红无肿胀， 留置引流管引流通畅， 引 流出暗红色血液 1ml，双下肢感觉、运动正常， 双侧直腿抬高试验 70 度（ -），加强试验（） ， 左侧拇趾背伸肌力 5级，余下肢肌力、 肌张力正 常。辅助检查：乙肝病毒 DNA 定量检测 : 3.30 E7IU/ml 。今日 XXX 主治医师查房后指示： 患者术后生命体征平稳， 一般情况好， 腰痛 及左下

33、肢放射性痹痛较术前明显缓解， 术口处疼 痛可忍，转侧受限，治疗上予甲强龙消炎止痛， 奥西康护胃， 神经妥乐平营养神经， 克林澳改善 微循环，查乙肝病毒 DNA 定量检测正常，考虑 病毒复制不明显， 定期复查肝功， 继续古拉定护 肝，复方甘草酸苷调节免疫， 伤口引流量少给予 拔除。结合病史、临床症状及舌脉象，中医辨证 为气滞血瘀， 治以行气活血祛瘀为法， 桃红四物 汤加减，方药详见电子处方。生 : XXX2012-11-15 09:45 XXX 主任医师查房记录 术后第二天，患者神清，精神可，无腰痛， 左下肢反射痛明显减轻， 行走时左下肢有少许疼 痛，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗，苔 薄白

34、，脉弦细。查体：术口敷料外观干洁，未见 明显渗血渗液， 周围皮肤稍红无肿胀， 引流管已 拔除，双下肢感觉、运动正常，双侧直腿抬高试 验 70 度（ -），加强试验（），左侧拇趾背伸肌 力 5 级，余下肢肌力、肌张力正常。今日 XXX 主任查房后指示： 患者术后生命体征平稳， 术中减压好， 腰部 及左下肢疼痛症状较前明显减轻，手术效果好， 患者术后左下肢仍有少许痹痛，给予针灸理疗， 余治疗同前， 同意目前中医诊断、 辨证及治法方 药。生 : XXX2012-11-16 09:35 XXX 主治医师查房记录 术后第三天，患者一般情况良好，无腰痛， 左下肢仍有少许疼痛，无特殊不适，纳眠可，二 便正常

35、。舌暗，苔薄白，脉弦。今日 XXX 主治医师查房后指示： 患者术后恢复良好， 无腰部， 左下肢疼痛症 状较前明显减轻， 予停甲强龙、奥西康、克林澳， 神经妥乐平改为口服， 余治疗同前； 结合症状及 舌脉象， 中医辨证为气滞血瘀， 治以行气活血化 瘀为法，方药详见电子处方。生 : XXX2012-11-19 09:33XXX 主任查房记录患者神情，精神可，左下肢痹痛消失，无特 殊不适，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白， 脉弦。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血 渗液，术口周围皮肤无红肿，双下肢感觉、运动 正常，左侧拇趾背伸肌力 5 级，余下肢肌力、肌 张力正常。病理回报：椎间盘组织。今日 XX

36、X 主任查房后指示： 患者术后恢复良好，腰痛及左下肢痹痛消 失，左侧拇趾背伸肌力 5 级，术口对合良好，已 结痂，无渗血渗液，无其他不适，复查肝功，继 续予术口清洁换药。生 : XXX2012-11-20 09:46 XXX 主任医师查房记录 患者神清，精神可，久行后腰部少许酸感， 左下肢无放射痛，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无 胸闷胸痛， 无腹胀腹痛， 纳眠可，二便调。查体： 术口愈合良好，已结痂，未见明显渗血渗液，周 围皮肤无红肿，双下肢肌力、肌张力及感觉正常。 复查肝功能： AST: 21U/L ，ALT: 33U/L ，ALB:35.6g/L。今日 XXX 主任医师查房后指示：患者术后生命

37、体征平稳， 病情稳定， 腰腿痛 症状较术前已基本缓解， 现佩戴护具下地活动无 特殊不适；术口愈合良好，周围皮肤无红肿热痛； 今日予以带药出院， 嘱其及家属出院后术口定期 门诊清洁换药，定期复查肝功能，白蛋白稍低， 加强优质蛋白摄取， 定期门诊复查， 由门诊医生 指导功能锻炼。生 : XXX出院记录病床信息 XX 住院病案号 XXX 病 人 姓 名 XXX病人性别 男病人年龄 XX 岁 入 院 日 期 2012.11.08病人职业 职员 住院天数 （天） 12出院 日期: 2012-11-20 10:00X 光号: XXXXX 病理号 : XXXXX 入院情况因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院。 入院时症见 :腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、 足拇趾端麻木为主， 久行久立后疼痛加重， 休息 可缓解。体格检查 :L3 5 棘突压痛，无叩击痛；左下肢 直腿抬高试验 40 度（+），加强试验（ +），右下 肢直腿抬高试验 （ -）；双侧股神经牵拉试验 （-），