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文档简介

1、上级医师首次查房记录的内容及规范1、2、3、记）。4、病人基本情况（年龄、性别、工作） ，主诉，现病史简 要回顾，主要相关慢性疾病史， 危重抢救经过， 会诊及 转科原因， 人科后基本生命体征， 主要阳性体征及重要 辅检结果。5、目前生命体征及主要阳性体征： 这部分是客观质料， 上 级医师首次查房时如果有提及哪些重要、 特殊或新发现 的体征， 一定要重点描述， 这部分的特点是客观、 准确、 精炼。如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要 重复并重点突出地再次床旁体检证实， 结果一般以上级 医师为准。6、上级医师首次查房记录：一般把上面第2 项和等第 3项的内容作为客观内容描述， 而上级医师查房

2、的病情分 析作为主观部分，一般格式为：今日随 XXX 主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅 病历及各种辅助检查结果， 床旁查视病人后分析： 老年男 性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果， 根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前A、d 主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、B、诊断依据：（ 1） 年龄、性别、主诉；（2） 病史中主要症状变化过程 （诱因、 发生、发展、用药、加重或减轻） ；（ 3） 目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有 相关分析记载） ；（ 4） 主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分 析）。C、鉴别诊断：（ 1） XX 病，支持的方面包括 ，不支持方面

3、 包括，该患者目前主要特点是 ， 故可以基本排除；（ 2） XX 病，与该病相似的方面是 ，不支持 的方面包括 ，患者现有检查结果不支 持，可予以排除；（ 3） XX 病，该病特征是 ，患者本次发病无 以上特征，不支持该诊断。D、诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可 请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气 管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳 定，维持出人量平衡，加强观察生命体征，及时对 症处理，必要时请 （XX） 外科手术处理。E、治疗原则：保持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗 感染及专科处理等。F 、 目前病情危重评估和预后判断， （根据病情做出明确或模糊的判断）G 、 相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及

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