2018年8月医院感染管理工作自查报告

1、WORD格式-专业学习资料 - 可编辑医院感染管理工作自查报告按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函 2018 32 号和烟台市卫计委烟卫妇幼 2018 9 号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了自查、排查工作，在全院范围内开展以医院感 染管理重点科室和重点环节为自查排查重点， 实行边自查、边整改，力求杜绝医院感染隐患， 保障医院感染防控工作良好运行。 现将此次我院医院感染管理工作自查排查及整改情况汇报如 下：一、医院感染管理体系健全，职责明确：我院实施三级医院感染管理体系： 医院感染管理领导小组、 医院感染管理科、临床科室、医 技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监控医师、监控护士，有相关工作制

2、度、职责。医 院高度重视医院感染管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室各项管理制度、 操作规程、预防控制措施等， 并根据新的法律、 法规、标准和本院工作动态， 不断修订和完善。三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当年度工作进行总结，针对工作情况，制订下 一年度工作计划，并力求有效落实。四、人员培训与教育： 医院感染管理科每年制订年度医院感染培训计 划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有：1 、组织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。 2 、培训课件上传至医院微信 群， 以便值班人员等未能参加讲座的人

3、员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率 90% 以上。 3 、对一1- 学习资料分享 WORD格式-专业学习资料 - 可编辑些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环境清洁消毒流程、无菌物 品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实行在科室现场培训， 力求医院感染知识知晓率不断 提升， 并使工作人员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院感染防 控意识。本年度已完成的培训讲座： 医务人员手卫生规范（讲座及现场演练）新上岗人 员岗前培训 + 全员继续教育（医院感染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方 法） 。不定期将往期培训课件上传医院微信群，方便

4、工作人员巩固学习。五、加强医院感染控制质量与安全管理， 切实落实医院感染防控基础性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不 定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医 疗废物管理和职业防护措施等的执行情况， 对执行不到位的科室， 提 出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促 科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改进，由原来的随机进行， 改进为现在的每月先下发检查内容 （表格版，内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌握制度措施等要求。六、加强和督促科室对医院感染管理制度、 手卫生制度落实情况自查，医

5、院感染管理科每月检查科室自查情况， 并将科室自查纳入医院感染管理科检查内容。七、加强手卫生管理， 每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的手卫生用品进行检查， 科室每月对医务人员手卫生进行自查， 有记录，2- 学习资料分享 WORD格式-专业学习资料 - 可编辑力求提高医务人员手卫生的依从性和洗手正确率。发现问题及时反馈、督导整改。通过加强管理与培训， 目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有较好的提高。八、环境清洁消毒：空气进行紫外线消毒，物体表面、地面，无明显污染时，使用湿式清洁，有明显污染时，先用吸湿材料（吸湿纸）去除可见污染，再进行清洁消毒。有管理制度及操作规程。遵循WS/5

6、12-2016 要求，对我院环境清洁消毒制度、 操作规程进行了修订，按风险等级进行清洁消毒。督导科室严格执行拖把、抹布分区使用，用后清洁消毒。拖把有标识。并加强保洁员管理，两位保洁员分别由妇产科护理、儿科护理进行管理及培训， 医院 感染管理科每年培训一次。九、安全注射：督导科室严格遵守安全注射原则，严格遵守无菌操作原则，做到一人一针一管一带一消毒或使用一次性止血带。 使用后针头不回套针帽，确需回帽应单手操作。十、可复用医疗器械灭菌管理： 我院的可复用医疗器械均统一送福山区人民医院消毒供应中 心进行清洗消毒灭菌。 使用科室有可复用医疗器械进行区域性消毒灭菌操作流程 并严格执 行。十一、一次性使用

7、无菌医疗器械、 无菌医疗用品管理和消毒药械管理：我院一次性使用无菌医 疗器械和无菌医疗用品， 消毒药械，均由采购科统一购进，对购进的产品按要求严格证件审核， 医院感染管理科每年对购进的一次性使用无菌器械、 无菌医疗用品、 消毒药械进行资质审核， 采购科严格把关。医院感染管理科不定期到使用科室检查质量、3- 学习资料分享 WORD格式-专业学习资料 - 可编辑按要求医院设有与烟有效期等。一次性无菌器械、无菌医疗用品严格一次性使用。 十二、医疗废物管理： 医院设立医疗废物处置管理领导小组，医院法 人代表为第一责任人，有相关制度，职责、操作规程，有医疗废物意 外流失、泄漏、扩散事故应急处置流程和医疗

8、废物流失、泄漏、扩散 和意外事故发生应急处置预案。 医疗废物严格执行分类收集， 包装、封口，出科记录及时。损伤性医疗废物使用锐器盒。密闭医疗废物暂存间， 有专人对医疗废物暂存间进行上锁监管。 台市圣洁环保工程有限公司签订 医疗废物集中处置合同 对医疗废 物进行集中处置。十三、存在问题：1、部分工作人员医院感染防控意识仍不够重视，如不按规定进行戴 帽子、口罩。2、手卫生意识仍需加强， 如部分工作人员对手卫生指征掌握不熟练， 连续操作时未进行洗手或卫生手消毒3 、因条件所限，医院门诊人流室、检验科等科室，建筑布局不合要 求，人流室空气消毒应使用动态消毒器。 （手术室、产房、妇产科病 房未运行工作，故本次不在排查内）4、因条件所限，医疗废物运送管理不合要求，集中收集不合要求。5、医院感染知识培训：部分工作人员不够重视，培训讲座不参加不到位。6、因条件所限，我院清洁用拖把、抹布清洗消毒后不能有效干燥。 科室内放置区域不合理。-