2019年医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本-精品版

1、2019 年医疗保险定点医疗机构 服务合同协议书范本 - 精品版编号： 医疗保险定点医疗机构服务合同甲 方： 乙 方： 签订日期： 年月日甲方：乙方：第一章 总 则为促进定点医疗机构提供质优价廉的规范服务， 切实保障精神病患者享受基本医疗服务的权益，按照国家、省和我市的有关规定，经甲、乙双方协商，签订如下协议：第 1条 甲乙双方应严格遵守国家的有关法律、法规，认真贯彻执行成都市城镇职工医疗保险 办法、成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法及各项配套办法。第 2条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并应坚持实事求是的原则，兼顾参保人、定点医疗机构、政府宏观政策、经办

2、机构之间的平衡关系，努力提高医保管理工作的水平和手段，切实做好各项服务工作。第 3条 乙方应积极配合甲方医疗保险管理系统的升级改造工作，按照新系统管理要求完善内部 管理制度和理顺办事流程。 乙方所使用的医院管理软件 （HIS 系统） 须与甲方信 息管理系统匹配，能够满足甲方医疗保险管理工作的要求规范。第 4条 乙方应严格按照物价和医疗保险政策有关规定收取医疗费用。第 5条 乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方查看参保人员病历及有关资料、询问当事人及相关人员等，乙方应予合作。乙方所使用的医院管理软件（ HIS 系统），要留有同甲方信息还礼系统连接的接口，能够满足甲 方医疗保险

3、管理工作的要求规范。第二章 基本医疗保险服务管理第 6条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和出、入院标准，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。第 7 条 乙方对参保病人与非参保病人诊疗收费上应标准一致，若乙方对参保病人在诊疗收费上 高于非参保病人，该项目费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付医 疗费用。第 8 条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。乙方应实行住院费用逐日或每日清单制，费用清单有本人或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口。自费 项目的医疗费用需经病人或家属用以并签字认可（无行为判断能力的精神病患 者除外）。（一）乙方在参保人员办理住院

4、登记手续时应认真审查社会保险卡，凭无效证件就诊发生的医 疗费用甲方不予支付；（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持社会保险卡不符时应拒绝记 账并扣留其证件，及时通知甲方。（三）乙方对收治的医保病人，其主管医生或护士长要认真检查其社保卡，及时登入医保网络 管理系统，同时在“病人一览表”和床头卡上标以“社保”字样。对收治的外伤、中毒患者， 要求首诊医生在入院原因和病历中详细记录，真实反映患者致伤、病原因、时间和地点。第 9条 乙方应为甲方患者有门诊特殊疾病的参保病人提供医疗服务时，应单独开具门诊特殊疾 病的专用处方，所填写的药品须单独划价。第 10条 乙方应严格掌握出、入院标准

5、，如将不符合住院条件的参保人员收入院，所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方应及时将符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间者，甲方将按本次住院平均床日费用乘以增加的住院天数扣除 费用；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐。按自费 病人处理，并及时将有关情况通知甲方。甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将按本次住院平均床日费用乘以挂床天数扣除 费用。下列任一情形都属于挂床住院：（一）住院期间内连续两次及两次以上抽查发现不在院治疗的；（二）住院期间进行体检式的检查；（三）连续向乙方请假 2 天以上或累计请假 3 天以上。（四）住院 72 小时内无实质性检查治疗。参

6、保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应允许充分利用，尽量避免不必要的重复检査。乙方使用的药品和诊疗项目以及医用材料，甲方可提出必 要的控制指标和最高支付标准，经双方协商后在补充协议中确定。第12条乙方新开展的诊疗项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目范围内的，按以 下程序处理：（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；（二）甲方接到乙方的申请进行审査，审査过程中乙方应提供甲方审査所需的有关资料，并为 甲方进行实地考察提供方便：对于乙方提供资料，甲方应该保密；（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审査过程（不含乙方因资料不齐补报的时间）, 甲方组织相关部门在每季度的第一个

7、月内集中讨论，如同意申请，应及时通知乙方，并说明理 由。第13条乙方应严格按照医疗保险目录管理的相关规定进行对码和申报，因确认失误导致的医 保基金损失，由乙方自行承担。第14条乙方在治疗疾病过程中应尽量使用卫生部门招标范围内的药品。如乙方使用的药品不 在招标范围目录内，而招标目录中又有同类、同性能的药品时，所发生的费用 甲方不予支付。基本医疗保险报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同） 有若干选择时，甲方可在通知乙方后，按该类药品中较低价格限定最高支付额 度。乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不能干涉参保人员 的外购药品行为。乙方外购药品的处方应书写规范，使

8、用汉字，字迹工整，便于识别。第三章费用结算第15条城镇职工精神病参保人员发生的住院医疗费用，乙方与甲方结算时采取按日包干定额 结算的方式。1、年月日至年月日的结算标准为：在院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额元；2、年日至年月日的结算标准为：在院城镇职工参保精神病人每人每日医疗费用定额元；以上定额标准包括参保精神病人治疗第5页共9页 精神疾病医疗费用和合并躯体疾病医疗费用。乙方与参保人员结算时，仍按基本医疗保险规定 实行按服务项目付费的方式。第16条城镇职工抑郁症住院病人和精神病人在院期间施行手术，其从入院到出院发生的全部 医疗费用实行按服务项目付费的结算方式。第17条参加我市基本医疗保

9、险并患有精神病的患者，必须常年住院治疗的，其住院医疗费每 6各月结算一次。第18条病情诊断符合精神疾病分类（CCMD一3） 0一一3类的城镇职工参保人员，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。乙 方如将不符合此项规定的医疗费用按不支付统筹起付标准结算，所发生的费用 甲方不予支付。病情诊断为上述疾病的城乡居民参保人员，结算医疗费用时按 相关规定计算起付标准。第19条甲方原则上应在接到乙方费用申报后十五个工作日内拨付医疗费用，特殊情况导致逾 期不能拨付，应向乙方说明原因。第20条乙方应严格按项目向甲方报送住院医疗费用。项目的收费标准应符合成都市医疗服 务价格（

10、试行）及补充文件的规定。乙方医疗项目中另有物价局核定标准，应 及时将该收费标准报告甲方。第21条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及 后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第22条精神病患者住院期间发生意外伤害所致的医疗费用，经核实实属乙方责任，乙方应承 担相应责任。第四章违约责任第23条乙方有下列情形之一的，应立即纠正，并按甲方要求进行整改，整改不合格的，甲方 可解除乙方的服务协议，后果特别严重，甲方可单方停止执行协议，并提请市 劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格：将基本医疗保险应支付的药品和诊疗项目费用转嫁给个人自费；（二）对参保病人与非参保病人在诊疗

11、收费上标准不一致的；第6页共9页三）不按规定验证患者身份导致他人冒名住院的； （四）将不符入院指征的参保人员收治入院的；（五）串换药品或诊疗项目，虚设或分解收费，将不应由基本医疗统筹基金承担的费用转为统 筹基金结算的；（六）未按要求开具特殊疾病专用处方，经甲方查实责任在乙方的；（七）经审查认定为滥用药品或检查以及过度提供医疗服务的；（八）费用清单清单项目部真实或病历记载内容部相符的；（九）违反处方管理办法（试行） 规定开具处方；（十）强行要求不具备出院指征得参保患者出院的；（十一）经社保人员投诉，社保机构查实拒收符合入院志征的患者；（十二）挂床住院，搭车开药和检查的；（十三）经查实不合理收取其

12、他医疗费用的； （十四）其他违反政策规定，造成严重影响或医保基金损失的。对上述情况，甲方同时按违规 费用金额的 3 倍扣减乙方基本医疗保险的保证金，保证金不足支付时，由乙方另行补差。第 11条 乙方有下列行为之一的，甲方有权要求乙方限期整改，如未按期整改的，甲方可暂停乙 方的服务协议：（一）经查实个人或科室收取药品、检查、治疗、材料的提成或回扣行为的；（二）不履行服务协议，阻扰或不接受调查、检查、考核的；（三）经参保人员投诉，社保机构查实拒收符合如愿指征得患者的；（四）计算机网络部按甲方规定要求上传数据的。第 12条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用、假造证明或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，甲方有权追回已经支付的医疗费用，扣除当年度保障金，限期整改； 情节严重的，甲方有权中止协议，并报市劳动保障局处理；触犯刑法的，甲方 可向司法机关举报。第五章 附 则ICD 10第 13条 本协议中涉及的重复住院时指在同一医院同一参保人员同一病因（主要疾病编