最新版本医院感染管理质量分析

1、2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无 漏报，一季度医院共手术 372例，其中一类切口 125例，二类切口 243例，三类切口 4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为 1013 人，出院病人抗菌素使用率为 76.11%,超出二级医院标准，每月己 将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室 。检查情况：主要成绩：手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养 合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格 ,消毒液及外 科手抽样监测合格。病区：各病区治疗室、换

2、药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物 品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天 能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各 病区抗生素管理不规范，使用率高。口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全， 收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗， 全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全， 无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器 械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能

3、追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗， 操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。存在问题：手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节 处有锈迹。病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室 存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗 手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员 对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要 求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子； 牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规

4、范。内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品原因分析：1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。3、抗生素管理不规范。4、理论知识掌握不牢固 5、督查不到位。整改措施：1、将存在问题以口头及书面形式反馈到相关科室及个人并进行追踪 复查。2、重视抗菌药物使用管理，落实抗菌药物分级使用制度，控制限制 级抗菌药物使用，加强监督，拟定于4月中旬邀请业务院长对全院临 床医务人员进行抗菌药物使用培训，使临床医师熟练掌握相关知识和 规范并执行，力求尽快

5、将抗菌药物使用率控制在 60%以内。3、加强培训指导，要求临床医务人员掌握无菌操作原则及消毒隔离制度并严格执行，认真学习医疗废物管理制度并严格执行，加强工作责任心教育，强化安全意识，要求医务人员操作时按规范洗手戴口罩 帽子,并做好个人防护，操作完毕及时做好终末处置。4、要求各科室主任、护士长以身作则，及时完成下发的任务，做到 工作有计划有落实、有督查和总结，做好科内质控；感染管理科继续 对全院职工进行医院感染管理知识的培训，加强全院人员医院感染管 理意识，感控科经常到各科查看，发现问题及时反馈整改。5、要求总务科督促医疗废物专职收集人员每天及时收集医疗垃圾， 按规范佩戴齐全个人防护用品。整改效果：对存在的问题都进行复查，基本上都能及时改正。口腔科 使用一次性椅罩铺垫，医生操作时仪表符合要求，注意无菌操 作，操作完后能及时终末处理，病区医护人员操作时也能认真的戴