质量与安全监测指标(修订)

1、关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知各科室：按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）、卫生部办公厅关于印发得通知（卫办医政函201154 号）、国家卫计委三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）及国家卫计委得通知（国卫办医函2015252 号）得要求， 现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执 行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标

2、；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件一、资源配置第一部分 医院运行基本监测指标序号指标1床位 1、1编制床位1、1、1实际开放床位重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）急诊留观开放床位外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：30%）2

3、全院员工总数2、1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准： 1、2:1 ）2、1、1医师与实际开放床位之比（标准： 0、5:1）2、1、2护理人员与实际开放床位数之比（标准： 0、65:1 ）2、1、3医护比（标准：1:1、56）2、1、4医技人员2、1、5临床药师3 医院医用建筑面积（平米）二、工作负荷序号指标1门诊指数1、1门诊诊疗人次1、1、1门诊人次1、1、2急诊人次1、2健康检查人次1、3留观人次2住院指数2、1入院例数2、2出院例数2、3出院患者实际占用总床日3手术3、1住院手术例数3、1、1手术及操作人次占出院人次比例 （标准：35%）3、1、2外科手术人次占外科出院人次比例（标准

4、： 65%）3、2住院手术例数三、治疗质量序号指标1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2 手术前诊断与术后病理诊断符合例数3 入院诊断与出院诊断符合率%4 住院患者死亡率%（标准： 0、8%）5 住院手术死亡率（标准： 1、4） 其中：手术患者围手术期住院死亡率%6 重症医学（含所有专业 ICU）病死率%7 住院危重抢救例数 、死亡例数8 急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率%9、1新生儿手术患者住院死亡率%9、2新生儿非手术患者住院死亡率%9、3新生儿患者出生体重分级住院死亡率%9、3、1出生体重750 克得新生儿患者住院死亡率%9、3、2出生体重 750-1000 克得新生儿患者

5、住院死亡率%9、3、3出生体重 10001-1800 克得新生儿患者住院死亡率%9、3、4出生体重1801 克得新生儿患者住院死亡率%10重返手术室再次手术患者住院死亡率%11患者放弃治疗自动出院率% 12住院患者出院 31 内再住院率%12、1住院患者出院当天再住院率%12、2住院患者出院 2-15 天内再住院率%12、3住院患者出院 16-31 天内再住院率%13手术患者重返手术室再次手术发生率% 其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率序号指标1 平均住院日（标准： 9 天）2 平均每张床位工作日3 床位使用率（标准：95%-100%）4 床位周转次数五、患者负担（项目及

6、数据引自医院财务报表）序号指标1每门诊人次费用（元）1、1其中：药费（元）2每住院人次费用（元）2、1其中：药费（元）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1、1流动比率%1、2速动比率%2医疗收入/百元固定资产（元）3业务支出/百元业务收入（元）4资产负债率%5固定资产总值（元）6、1医疗收入中药品收入比率%6、2医用材料收入比率%七、科研成果序号指标1、1国内论文数1、2国内论文被引用次数1、3SCI 收录论文数/每百张开放床位2、1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位2、2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位3、1获得国家科研基金额度/每百张开放床位3、2获得省级科研

7、基金额度/每百张开放床位第二部分 住院患者医疗质量与安全监测指标序号病种名称1急性心肌梗塞2充血性心力衰竭3脑出血与脑梗塞4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与 1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)6累及身体多个部位得损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期并发症与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾功能衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗2、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非

8、预期再手术例数、平均住院日 与平均住院费用）序号病种名称1髋、膝关节置换术2脊髓、椎管手术3胰腺切除术4食管切除术5腹腔镜下胆囊切除术6冠状动脉旁路移植术（CABG）7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8颅脑手术9子宫切除术10剖宫产11阴道分娩12乳腺手术13肺切除术14胃切除术15直肠切除术16肾与前列腺相关手术17血管内修补术18恶性肿瘤根治术三、麻醉序号指标1 麻醉总例数1、1椎管内麻醉1、2插管全麻1、3非插管全麻1、4复合麻醉1、5其她类麻醉2 麻醉医师实施镇痛治疗例数2、1 门诊患者例数2、2 住院患者例数2、2、其中：手术后镇痛3 麻醉医师实施心肺复苏治疗例数3、1复苏成功例数4

9、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数4、1进入麻醉复苏室例数4、2离室时 Steward 评分4 分例数5 麻醉非预期得相关事件例数5、1麻醉中发生未预期得意识障碍例数5、2麻醉中出现氧饱与度重度降低例数5、3全身麻醉结束时使用催醒药物例数5、4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5、5麻醉意外死亡例数5、6其她非预期得相关事件例数6 麻醉分级（病情分级）管理例数6、1 -级例数6、1、其中：术后死亡例数6、2 -级例数6、2、其中：术后死亡例数6、3 -级例数6、3、其中：术后死亡例数6、4 -级例数6、4、其中：术后死亡例数6、5 -级例数6、5、其中：术后死亡例数7 麻醉科医患比8

10、 急诊非择期麻醉比例9 麻醉开始后手术取消率10 麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率11 PACU 入室低体温率12 非计划转入 ICU 率13 非计划二次气管插管率14 麻醉开始后 24 小时内死亡率15 麻醉开始后 24 小时内心跳骤停率16 术中自体血输注率17 麻醉期间严重过敏反应发生率18 椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19 中心静脉穿刺严重并发症发生率20 全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21 麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标（一） 住院患者压疮发生率及严重程度序号指标1、1患者入院前已有压疮1、1、有一级压疮1、1、有二级压疮1、1、有三级压疮1、1、有四级

11、压疮1、1、自家庭入住时1、1、自养老院入住时有压疮得患者1、1、自其她医院转入时有压疮得患者1、1、自其她来源入住时有压疮得患者1、2住院期间发生压疮1、2、发生一级压疮1、2、发生二级压疮1、2、发生三级压疮1、2、发生四级压疮1、3 住院期间压疮发生率%1、3、骶尾椎骨处发生率%1、3、坐骨处压疮发生率%1、3、股骨粗隆处压疮发生率%1、3、跟骨处压疮发生率%1、3、足踝处压疮发生率%1、3、肩胛骨处压疮发生率%1、3、枕骨处压疮发生率%1、3、其她部位压疮发生率%1、3、多处压疮发生率%（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标1 住院患者得跌倒与原因1、1因患者健康状况而造成

12、跌倒比率%1、2因治疗、药物与（或）麻醉反应而造成跌倒比率%1、3因环境中危险因子而造成跌倒比率%1、4因其她因素而造成跌倒比率%2 跌倒造成伤害程度2、1跌倒伤害严重度 1 级比率%2、2跌倒伤害严重度 2 级比率%2、3跌倒伤害严重度 3 级比率%3 再次发生跌倒比率%（三）手术并发症与患者安全指标序号指标1 择期手术后并发症发生率%1、1手术并发症（严重但可治疗）导致得死亡1、2手术后伤口裂开1、3手术后肺栓塞或深静脉血栓1、4手术后出血或血肿1、5手术后髋关节骨折1、6手术后生理与代谢紊乱1、7手术后呼吸衰竭1、8手术后败血症2 产伤发生率%2、1产伤新生儿2、3产伤器械辅助阴道分娩2

13、、3产伤非器械辅助阴道分娩3因用药错误导致患者死亡发生率%4输血/输液反应发生率%5手术过程中异物遗留发生率%6医源性气胸发生率%7医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%8手术死亡患者手术并发症发生率%9剖宫产率%一、急性心肌梗死第三部分 单病种质量指标序号指标1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）2 实施左心室功能评价3再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）3、1到院 30 分钟内实施溶栓治疗3、2到院 90 分钟内实施 PCI 治疗3、3需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院4到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（无禁忌证者）5有证据表明住院期间使用阿司匹林、 受

14、体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、她汀类药物（无禁忌证者）6有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物（无禁忌证者）7血脂评价与管理8为患者提供急性心肌梗死得健康教育9患者平均住院天数与平均住院费用10患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭序号指标1实施左心室功能评价2到达医院后即刻使用利尿剂与钾剂（无禁忌证）3到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB4到达医院后使用 受体阻滞剂（无禁忌证）5重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）6有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂与醛7有

15、证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂与醛固酮受体8非药物治疗临床应用符合适应证9为患者提供心力衰竭得健康教育10患者平均住院天数与平均住院费用11患者对服务满意度评价结果3、社区获得性肺炎-住院、成人序号指标1符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估2氧合评估3病原学诊断3、1在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养3、2住院 24 小时以内，采集血、痰培养4入院 4 小时内接受抗菌药物治疗5起始抗菌药物选择5、1重症患者起始抗菌药物选择5、2非重症患者起始抗菌药物选择5、3目标抗感染药物得治疗选择6初始治疗后评价与处理6、1病情评估时间6、2处理7抗菌药物疗程（用药天数

16、）8为患者提供戒烟咨询与肺炎得健康教育9患者平均住院天数与平均住院费用10患者对服务满意度评价结果4、脑梗死序号指标1接诊流程1、1按照脑卒中接诊流程1、2神经功能缺损评估1、3完成头颅 CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）2静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶得评估2、1实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估2、2应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗3到院 48 小时内抗血小板治疗4吞咽困难评价5血脂评价与管理5、1评价时间5、2管理6住院 1 周内接受血管功能评价7预防深静脉血栓8康复评价与实施9为患者提供戒烟咨询与脑梗死得健康教育10出院时使用阿司匹林或

17、氯吡格雷11出院时伴有房颤得脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）得治疗12患者平均住院天数与平均住院费用13患者对服务满意度评价结果五、髋、膝关节置换术序号指标1实施手术前得评估与术前准备1、1术前评估1、2术前准备2预防性抗菌药物选择与应用时机2、1药物选择2、2术前用药时间2、3术中追加原因2、4术后用药：同术前、术中用药2、5术后使用时间3预防手术后深静脉血栓形成4单侧手术输血量小于 400ml5术后康复治疗6内科原有疾病治疗7手术后并发症治疗7、1术后并发症治疗7、2术后并发症类型8为患者提供髋、膝关节置换术得健康教育9切口/甲愈合10住院 21 天内出院11患者住院天数与住院费用12患者

18、对服务满意度评价结果六、冠状动脉旁路移植术序号指标1实施手术前风险评估得时间与结果2符合手术适应证与急症手术指征3使用乳房内动脉4预防性抗菌药物选择与应用时机5术后活动性出血或血肿得再手术时间6手术后发生并发症得时间7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育得内容与时机8切口/ 甲级愈合9患者住院天数与住院费用10患者对服务满意度评价结果7、围术期预防感染序号指标1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2预防性抗菌药物在手术前一小时内使用3手术超过三小时或失血量大于 1500，术中可给予第二剂4择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗菌药物使用得时间。5手术野皮肤准备与手术切口

19、愈合8、社区获得性肺炎-住院、儿童序号指标1住院时病情严重程度评估2氧合评估3重症、入住患儿病原学检测4抗菌药物使用时机5起始抗菌药物选择符合规范6住院 72 小时病情严重程度再评估7抗菌药物疗程（天数）8符合出院标准及时出院9诊疗效果10患者住院天数与住院费用9、剖宫产术序号指标1剖宫产术前风险评估2剖宫产指征与手术方式选择3预防性抗菌药物选择与应用时限4新生儿 Apgar 评分5出血量评估6剖宫产并发症与再次手术7剖宫产相关得新生儿并发症8提供母乳喂养与产后康复健康教育9切口/甲愈合10患者住院天数与费用、疗效11患者对服务满意度评价结果10、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）序号指标1病

20、情严重程度评估及分级2收住院/或 ICU 符合指征3氧疗方法应用适当4抗菌药物选择与应用适当5支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）6合并症处理适当6、1有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）6、2有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）6、3有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）6、4有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）6、5有气胸时可选择闭式引流术7危重患者（如出现 PaCO2 明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征8提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育9患者住院天数与费用、疗效10患者对服务满意度评价结果1

21、1、围手术期预防深静脉血栓序号指标1有冠心病史患者术前使用 受体阻滞剂（无禁忌症）2有糖尿病史患者术前、术后控制血糖3实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）4术后 24 小时内拔除留置导尿管（无留置指征）5患者住院天数与费用、疗效6患者对服务满意度评价结果第四部分 重症医学（）质量监测指标序号指标1患者预计病死率%2 患者标化病死指数%3非预期得 24/48 小时重返 ICU 率%4呼吸机相关性肺炎（VAP）得预防率5深静脉血栓预防率%6呼吸机相关性肺炎（VAP）得发生率7中心静脉置管相关血流感染发生率8留置导尿管相关泌尿系统感染发病率9重症患者压疮发生率%10人工气道脱出例数11非计划气管插管拔

22、管率%12气管插管拔管后 48h 内再插管率%13转入转出患者与标准符合率%14抗菌药物合理使用率%15疾病严重程度评估率%16符合“危重程度评分”得重症标准率%17ICU 患者收治率与 ICU 患者收治床日率%18急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15 分患者收治率（入 ICU24 小时内）19感染性休克 3h 集束化治疗（bundle）完成率%20感染性休克 6h 集束化治疗（bundle）完成率%21抗菌药物治疗前病原学送检率%22非计划转入 ICU 率%第五部分急诊科监测指标序号指标1急诊科医患比%2 急诊科护患比%3急诊各级患者比例%3、1级3、2级3、3级3、4级4抢救室滞

23、留时间中位数5急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率%6急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率%7急诊抢救室患者死亡率%8急诊手术患者死亡率%9ROSC 成功率%10非计划重返抢救室率%11接受急诊诊疗总例数与死亡例数12进入急诊抢救室总人数与死亡人数13急诊分诊与急诊就诊患者例数之比%14急诊高危患者在绿色通道停留时间15急诊高危患者收住院比例%16对急诊创伤患者实施“严重程度评估”17急诊留观患者总例数18急诊留观时间超过 72 小时人数第六部分临床检验监测指标序号指标1标本类型错误率%2标本容器错误率%3标本采集量错误率%4血培养污染率%5抗凝标本

24、凝集率%6检验前周转时间中位数7室内质控项目开展率%8室内质控项目变异系数不合格率%9室间质评项目参加率%10室间质评项目不合格率%11实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）%12实验室内周转时间中位数13检验报告不正确率%14危急值通报率%15危急值通报及时率%第七部分 病理科监测指标序号指标1每百张病床病理医师数2每百张病床病理技术人员数3标本规范化固定率%4HE 染色切片优良率%5免疫组化染色切片优良率%6术中快速病理诊断及时率%7组织病理诊断及时率%8细胞病理诊断及时率%9各项分子病理检测室内质控合格率%10免疫组化染色室间质评合格率%11各项分子病理室间质评合格率%12细胞学病理诊断质控符合率%13术中快速诊断与石蜡诊断符合率%第八部分 合理用药监测指标序号指标1抗菌药物使用率%1、1住院患者使用抗菌药物得百分率%1、2门、急诊患者使用抗菌药物得人次比%2住院患者抗菌药物使用强度3抗菌药物费用