中医病历模板资料汇总

1、入院记录姓名：廖开桂籍贯：江西上犹性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠发病节气：大暑主 诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3天现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、 中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发 作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，

2、 并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓 解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史 25+年, 12-15支/ 天。

3、无饮酒史。婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。家族史：否认家族性遗传病史。望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。体格检查T36.8 C P76 次/ 分 R20 次/ 分 BP124/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血 点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大， 对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气 好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无 肿大，

4、无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部 未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心 前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。专科情况腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+ ），双下肢

5、浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、 腰椎退行性骨关节病。末梢血糖：4.9mmol/L。初步诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎医师签名：2014-07-21. 12:00首次病程记录患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天”于2014.07.21.09: 30 由门诊以“腰痛”收入我科。病例特点：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限

6、，痛处拒按, 休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、 灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后 减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻 木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合 治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，舌质暗、苔薄 黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳 呆，精神、睡眠欠佳，二便调。3、查体：T36.8 C，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmH双肺呼吸音清，未闻 及干

7、湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未 触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢 直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、 肌张力、腱反射正常。4、辅助检查：腰部 CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖：4.9mmol/L。中医辨病辨证依据：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主， 故诊断为“腰痛”。患者不慎扭伤腰部， 瘀血阻滞，气血不

8、通，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利， 活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下 肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血 瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。中医鉴别诊断：本病当与腰软相鉴别：腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛， 多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者 容易鉴别。西医诊断依据：1、腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3天2、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限， 双下肢直腿抬高试

9、验（+）,直腿抬高加强试验（+）,双下肢浅深感觉正常，各肌群 肌力、肌张力、腱反射正常。3、辅查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘 突出；2腰椎退行性骨关节病。西医鉴别诊断：本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之 一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现 寒性脓肿。结合X片，CT检查可明确诊断。初步诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎诊疗计划：1、按针灸科常规二级护理。2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。3、辨证施膳施护。4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为

10、法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴 为主。处方如下：肾俞气海俞大肠俞关元俞环跳承扶委中承山昆仑阳陵泉足三里太冲血海梁丘取双侧5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下:当归10g川芎10g桃仁10g红花10g没药15g五灵脂10g香附15g牛膝15g青皮9g3付，水煎温服，3次/日，150ml/次，一日一剂6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。7、予中频治疗舒筋通络治疗。8完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。9、避风寒，畅情志，食清淡。医师签名：2014-07-22-09:30蔡昌鑫院长查房记录今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，

11、按之痛甚，活动受限， 双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。 查体：T36.8 C，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmH双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震 颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平 坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿 抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张 力、腱反射正常。辅助检查：腰部 CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-

12、5、 L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。蔡昌鑫院长查房后指示：一、病例特点：1、患者中年男性，有外伤史，病程长。2、因“腰部疼痛1 +年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”入院。3、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双 下肢直腿抬高试验（+ ），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、 肌张力、腱反射正常。4、 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、 腰椎退行性骨关节病。二、诊断及鉴别诊断：1、中医诊断及鉴别诊断：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者中年男性，搬

13、 运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故 见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉， 故双下肢麻木疼痛。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰 痛”证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。2、西医诊断及鉴别诊断：根据患者有外伤史，结合患者 CT结果，病史、症状与体征，可诊断为 1、腰椎 间盘突出症；2、腰椎骨性关节炎。除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别：腰椎结核起病缓慢

14、，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X线及CT可帮助诊断。治疗：1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次醪以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。水沟可疏通督脉经气。环跳为足少阳与足太 阳之会穴，可通调两经经气。肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、 腰夹脊，共奏舒筋通络、活血化瘀之功。针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴 交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴水沟肾俞腰夹脊环跳委中阳陵泉次醪膈俞三阴交2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，

15、香附行气活血，牛膝引瘀血下行；地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。还可加土鳖虫活血化瘀之功,乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下：当归10g川芎10g桃仁10g红花10g没药15g五灵脂10g香附15g牛膝15g青皮9g地龙15g土鳖虫12g乌药10g山楂10g 鸡血藤10g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一剂。3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。上级医师查房意见，已遵执！医师签名：2014-07-23-09:00今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限， 双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征 平

16、稳，心肺腹（-）,腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受 限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各 肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。医师签名：2014-07-24-09:00今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠 欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理 曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+）， 直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看

17、病人后，拟方如下：独活15g威灵仙20g土别虫20g骨碎补15g续断10g怀牛膝15g血竭6g红花10g桃仁10g海风藤15g皂角刺20g赤芍20g3付，水煎服，3次/日,150ml/次，剂/日 医师签名:2014-07-26-09:00今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-）， 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高 试验（+）,直腿抬高加强试验（+）,双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、 腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。医师签名：2014-

18、07-27-11:00今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解， 精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-）， 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高 试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、 腱反射正常。患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：独活15g威灵仙20g土别虫20g骨碎补15g续断10g怀牛膝15g血竭6g红花10g桃仁10g海风藤15g皂角刺20g桑寄生20g赤芍30g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日医师签名：2014-07-28-16:00出院小结患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天”于2014.07.