《金匮要略》治疗杂病

1、金匮要略治疗杂病的最大特点是注意扶助机体 正气，而扶正之中，又首重调理脾胃。预防法金匮要略在疾病的预防中强调脾胃的作用，指出“四季脾旺不受邪”，认 为脾气健旺是人体抗病的基础。其一，未病须防损伤。脾主运化水谷，其损伤多由饮 食不当所致，如食之过多，停于胃肠，宿食停滞，导致脾转输无权;五味应当调和，“服 食节其生冷苦酸辛甘”，偏食则伐胃；有毒之物则更易操作脾胃，故专设“禽兽鱼虫 禁忌”、“果实菜谷禁忌”等篇以警之。惟食饮调摄，善于“养慎”，“不令形体有 衰，病则无由入其月奏理”，反之，食味“不闲调摄，疾疹竟起”，说明食饮的调摄是保 持脾旺的重要措施。其二，既病宜防传变。“见肝之病，知肝传脾，当先

2、实脾”就是 已病防变的预防措施，强调在疾病可能传变的途径中调补脾胃的重要性，指出肝虚在 “补用酸，助用焦苦”之时,须“益以甘味之药以调之”。甘味益脾，土旺能御木侮, 肝病便不能传之于脾。乂因脾旺则气血渐充，正气来复，有利于肝病的向愈，一举而 兼收两功。后世张从正“养生当论食补”，李东垣“内伤脾胃，白病由生”之论，都 是强调疾病的发生发展与脾胃功能的正常与否密切相关，与其一脉相承。补益健脾法金匮要略体现了在虚证中强调补脾胃的观点，无论因脾胃虚弱而致生他病, 或病后脾胃功能不复使病程缠绵不愈，总以脾胃功能不足为主。补益脾胃，因证型不 同，乂有建中、温脾及脾与他脏并调等法。建中若脾气虚弱,气血化源不

3、足，便会变生各种证候，如虚劳、虚黃等，即以建中为 法治之。如虚劳，因阴阳不相维系,或见“里急、腹中痛、四肢酸痛”之阳虚阴寒独 盛证，或见“悸爼、手足烦热、咽干口燥、梦失精”之阴虚虚阳上亢证，系阴阳俱不 足之候。但非阴阳自虚，是山于气血不足,而致阴阳乘戾，非直补阴阳所能奏效，故以 甘温建中、补益脾气法以调和营卫，复建中阳，使中气立,脾胃传输有权，气血渐生， 则阴阳可期平复，方处小建中汤或黄罠建中汤类,尤在泾欲求阴阳之和者，必求之 于中气。求中气之立者，必以建中”之论,可谓深得仲景之旨。虚黃为气血不荣于外, 脾色外现而发黃，非湿热内蕴所致，故不宜以清利退黄，而须从气血的化生图治，亦用 建中之法治之

4、。金匮要略以建立中气为治的观点，对后世医学影响颇大,著名的 脾胃专家李东垣的脾胃论中补中益气汤、升阳散火汤、升阳举陷汤莫不是建中法的 推广运用。温脾水谷的转输，气血的化生，全赖脾阳主之,脾阳虚则水谷消化、气血化生即发生 障碍，呈现中寒之象,见症多有皖腹胀满、腹痛喜按、肢冷便酒，纳谷不佳等，常以温 中之法治之。如温中止痛、温中除满、温中消痞、温脾生血、温脾摄血、温胃止呕 等，于寒疝、腹满、胸痹、下血、呕血及产后诸疾常用之。寒疝腹痛出现腹中寒气、雷鸣切痛、胸胁逆满，或腹痛出现有头足不可触近。 属脾阳衰微、中焦寒盛之证，此时寒凝中焦，非温不去，故用附子粳米汤、大建中汤 等温中散寒止痛。脾阳不足，阴寒

5、内生，“脏寒生满病”，可见“腹满时减，复如故”， 仲景虽未岀方，但明言当与温药”，医宗金鉴认为应予厚朴生姜甘草半夏人参 汤,亦属方证切合，临床验之，其温中除满实有确效。中阳不足,寒邪上乘阳位而致之 胸痹,用人参汤温运脾阳、开发中气。产后血虚，或血虚寒疝，见虚羸少气，腹中痛，为血虚有寒，经脉不荣，用当归生姜羊肉汤或内补归建中汤以温脾生血。中 焦虚寒，脾不统血，见“下血、先便后血”之远血，用黄土汤温脾摄血。脾胃虚寒，气 机升降失司，胃气上逆而呕吐，轻者“干呕、吐逆、吐涎沫”以半夏干姜散温胃止呕; 重者“朝食暮吐，暮食朝吐”，用大半夏汤温中补虚止呕。脾与他脏并调五脏之间，生理上相互资生、相互制约，病

6、理上常相互影响，互为因果,他脏有 病鲜有不累及脾脏者，而脾胃有病更常患及他脏。故金匮要略强调补益脾胃常与他脏协调 并治。肝脾之间，木有疏土之用，土有培木之德而相互协调，一旦失常，则肝病每常累 及于脾，形成“木横乘土”之候，如“妇人怀妊，腹中痛”，用当归芍药散肝脾并调，使木达土疏；“干呕，吐涎沫，头痛者”，以吴茱 萸汤温散肝经寒邪、健脾益气兼施。脾肺共同完成水谷精微的输布，若胃虚土燥，脾 不能输津上布于肺，肺津不瞳，便可形成肺痿之候，宜培土以生金；胃阳虚乏，见“吐 涎沫而不咳者，其人不渴,必遗尿，小便数”，以甘草干姜汤振奋胃阳，以复肺气;若属 虚热、“火逆上气，咽喉不利”，便用麦门冬汤养肺胃之阴

7、。肾为先天之本，赖脾胃 以养乙 脾为后天之本，需肾阳以温煦,脾阳虚衰可影响及肾，肾阳亏损每有脾阳不足, 故常温脾暖肾并治。甘草干姜茯苓口术汤治寒湿着肾的肾着证，“煥土以胜水”，便 是温脾以暖肾;温经汤温经暖宫,疗冲任虚寒夹瘀的崩漏证。肾气丸治脾肾阳虚之虚 劳腰痛及水饮证，四逆汤治阳衰阴盛的虚寒下利证，乂可见温肾暖脾之一斑。脾生血, 血养心，脾虚血少,心失所养则心神不安，乂宜心脾同治。“妇人脏躁,喜悲伤欲哭， 象如神灵所作，数欠伸”之证，乃血不养心，如五脏风寒积聚篇所云：“邪哭使魂 魄不安者，血气少也，血气少者属于心。”故以甘麦大枣汤甘温益脾之品，系补脾生 血养心之法。现多用本方合归脾汤治疗癒病

8、等，即广此方之意而加强健脾养心之 功。祛邪理脾法脾胃气机被病邪阻滞之际，若徒以健脾，则不惟脾运不复,反有助邪之虑，当以 祛邪为主,使邪去正安。金匮要略中祛邪理脾法可见祛湿、化饮、清热、攻下 诸途,常用于痹证、湿病、痰饮、呕吐、下利、腹满、水气、黄疸等证。祛湿脾喜燥而恶湿，乂主运化水湿，故水湿停聚极易影响脾的运化功能。脾虚 因于湿阻者，金匮要略以祛湿为主，少佐健脾，以收攻邪安脾之功。如“小便不 利，大便反快”，治疗“但当利其小便”以祛湿，如防已黄罠汤的利湿健脾;湿为阴邪, 非温不化，乂常温化水湿以健脾，如白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等皆 是;湿邪为患，多内外合邪，如尤在泾云：中湿者，必

9、先有内湿而后感外湿，故其人平 时土德不及而湿动于中，山于气化不速而湿侵于外”，故乂宜兼行表里这湿，如麻黃 加术汤、麻杏改甘汤、越婢加术汤等方。化饮饮为阴邪，易遏阳气，非温不化，金匮要略以“温药和之”为林*，以苓 桂术甘汤为温脾化饮之代表方。若饮停于胃，见“呕吐心下痞，眩悸者”，用小半夏 或小半夏加茯苓和胃化饮;饮留胸膈，“似喘不喘，似呕不呕，似啰不啰”等胸膈窒闷 无可名状者，用生姜半夏散辛散水气;水饮迫肺，喘咳身肿，用泽漆汤逐饮通阳，培土 制水;若饮停下焦，脐下悸动，欲发为奔豚者，乂宜苓桂甘枣汤温胃化饮。如是，饮蠲 阳回，清升浊降，脾胃气机不被阻滞，便无复水饮停聚之患。清热邪热内干，或消灼津液

10、，或影响升降，或与湿相合，或与寒错杂，致使胃肠功 能紊乱，金匮要略用清热法为主以恢复脾胃功能。如胃热消渴见“渴欲饮水，口 干舌燥”，用白虎加人参汤清热生津，胃热呕吐见“食已即吐”，用大黄甘草汤清泄 胃热;挟热下利者，用黃苓加半夏生姜汤清热止利;少阳邪热迫胃，呕与发热并见用 小柴胡汤和解泻热;寒热错杂于胃，见呕而肠鸣，或干呕而利，用三泻心汤辛开苦降以 和胃；湿热蕴蒸,见“心中懊或热痛”者用梔子柏皮汤清热利湿。热退里和、胃肠得 安，则脾胃功能鲜有不复者。攻下里有结实，阻滞肠道，势必影响脾胃气机，或热实内结、或宿食停滞、或寒 实结聚，非攻逐不去者，金匮要略乂立攻下逐邪诸法以安脾。如腑有热结，见“腹满

11、不减，减不足言”，用大承气汤攻下通便;饮食不化，宿食滞积于胃肠，见“下 利不欲食”，尤在泾谓“谷多不能益脾，而反伤脾，宜速去其停谷”，亦宜大承气汤涤 腑导滞;里实气滞;见“痛而闭者”用厚朴三物汤理气导滞;寒实内结之“胁下偏痛、发热、其脉紧弦”者，用大黃附子汤温下逐寒；胃强脾弱，肠燥津亏，津液偏渗膀 胱，见“大便坚而小便数”，用麻子仁丸润肠通便。其他如大柴胡汤之和解攻下兼施,厚朴七物汤之解肌泻下合用，大黄硫石汤泻热退黃并行，虽各具特色，但 无不是导滞以复升降，通腑以畅胃肠，以攻下的途径来恢复脾胃功能。顾护胃气法脾胃之气的盛衰存亡，对于疾病的预后转归有着极其重要的意义。“有胃气则 生,无胃气则死。

12、”故金匮要略在各种不同的治法中，都极注意保存胃气。或饮 糜粥以鼓舞胃气,或于祛邪剂中参以和胃之品，或干峻烈剂或有毒方中伍以护胃之药, 种种不一，意在刻刻注意顾护脾胃之气,使病退而脾胃不伤。鼓舞胃气脾胃为气血之源，正气之本,在疾病过程中，若正气不足以驱邪，则需 鼓舞之，金匮要略常施以饮糜粥之法。如桂枝汤本为辛温解表，其以和营解肌见 长，发汗之力较逊,故于服药后须“啜热稀粥一升”，以鼓舞胃气，宣行药力，开发II奏 理,方能微微汗岀，而驱邪外达;枳实芍药散主产后气滞血瘀腹痛证，因产妇胃气多虚, 故以麦粥以下”，既可防行气之品耗伤胃气，乂可鼓舞胃气以行药力。一般祛邪剂应用中护胃法致病邪气非祛不除，然祛邪不当，多有伤胃之弊，故祛 邪之际常宜兼扶胃气。金匮要略常处理得恰到好处，如白虎汤中知母、石膏系 寒凉之品，用于里热自然无过，而于胃气则有碍，故方中佐粳米、甘草以防石膏等寒 凉伤胃；大黃甘草汤专泻胃热，以甘草防大黄之苦寒碍胃；麻黄附子汤、甘草麻黄汤 均疗水气,恐麻黃附子辛燥损胃，故以甘草护之。峻烈剂、毒剂应用中护胃法药性峻烈，或具有一定毒性之剂,逐邪之力虽峻，而 伤胃之