心理障碍基于评估的治疗

1、为何需要基于评估的治疗为何需要基于评估的治疗(MBC) 什么是什么是MBC MBC在临床研究及实践中的应用在临床研究及实践中的应用 MBC理念下选择抗焦虑抑郁剂的考量因素理念下选择抗焦虑抑郁剂的考量因素 目前的抗焦虑抑郁剂不能完全解决问题，新药的目前的抗焦虑抑郁剂不能完全解决问题，新药的 研发遭遇瓶颈，缺乏突破性改变研发遭遇瓶颈，缺乏突破性改变 临床实践操作与指南临床实践操作与指南/ /循证医学推荐之间存在较大循证医学推荐之间存在较大 差距差距 首诊于综合医院的患者多，但诊断率首诊于综合医院的患者多，但诊断率/ /治疗率低，治疗率低， 综合医院非心理专科医生需要更简单易行的方法综合医院非心理专

2、科医生需要更简单易行的方法 识别及管理患者的情绪问题识别及管理患者的情绪问题 一项meta分析，纳入182项随机双盲安慰剂对照的抗抑郁剂治疗成人抑郁症 的研究（1980年1月到2007年5月1日发表），N=36385，检验抗抑郁剂临床 研究结果是否会受安慰剂影响 G.I Papakostas,M.Fava, Eur Neuropsychopharmacol. 2009 Jan;19(1):34- 40 治疗往往达不到 预期效果(临床治 愈和功能的恢复) 治疗的一致性差 1. David W. Morris 70(suppl 6) 指南/循证临床实践 血压 血糖 抑郁/焦虑 Morris DW,

3、 et al. Curr Psychiatry Rep. 2011;13(6):446-58. 简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面 心理障碍症状严重程度 药物的耐受性 药物的有效性 治疗的安全性 治疗的依从性 抑郁症患者应在第一次发作后至少进行抑郁症患者应在第一次发作后至少进行6 6个月个月的治疗的治疗 应根据应根据临床治疗指南临床治疗指南的要求进行规范治疗的要求进行规范治疗 开始治疗后应建议患者开始治疗后应建议患者2-42-4周内进行第一次随访：周内进行第一次随访： 评估药物的疗效及接受度评估药物的疗效及接受度 给予疾病教育给予疾病教育 评估不良反应评估不良反应 自杀风险自杀风险

4、 后续的后续的1212周中随访周中随访3 3次是临床中比较理想的随访频率次是临床中比较理想的随访频率 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-1402 a. 建立和维持治疗联盟 b. 全面的精神病学评估 c. 评估患者的安全性 d. 确定合适的治疗环境 e. 评估功能损害和生活质量 f. 和其他医生协调患者的治疗方案 g. 监测患者的精神状况 h. 将评估纳入疾病管理 i. 提高治疗依从性 j. 提供患者及家属教育 1. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Dis

5、order . Third Edition. 2010 2. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Second Edition. 2000 20102010年APAAPA指南指出：精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期 10项原则中有6项与评估相关 2010年版新增条目：将评估纳 入精神疾病管理 Kupfer DJ, et al. JAMA. 2013;309(16):1691-2. David J. Kupfer DSM-5工作组主席 DSM-5的使用对象

6、不仅仅是精神科医生，很大 比例的是非精神科医生 DSM-5DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种 精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能 像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5DSM-5 提供了相应的模式 筛查 选择 初始治疗 监测进展 调整治疗 长期监测 维持治疗 l利用工具快速 识别出需要治 疗的人群 l医生面谈确诊 l在全面评估的基 础上选择药物 既往用药史 预期有效性 耐受性 合并用药情况 合并躯体疾病或其 他精神疾病 安全性 l确定与临床决策 相关的评估点（如 第2、4、6、9、 12周） l评估症状、耐受 性药物剂量、安全 性、依从性 l根据评估结果及 时调整治疗 l

7、达到满意疗 效的患者，进 行长期随访， 以预防复燃复 发 1. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33 2.APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010 每次访视时评估治疗的不良反应 增加/减少药物剂量? 加用其他药物来处理药物不良反应? 帮助识别最令其痛苦的不良反应 监测药物改变或剂量增减时患者的反应 1.MH，trivedi，J Clin Psychiatry 2009；70 su

8、ppl6 ：26-31 能够评估患者的依从性，当出现问题时可以及时 解决 有助于确保适当的药物治疗 能够对依从性进行动态监测 1.MH，trivedi，J Clin Psychiatry 2009；70 suppl6 ：26-31 为何需要基于评估的治疗为何需要基于评估的治疗(MBC) 什么是什么是MBC MBC在临床研究及实践中的应用在临床研究及实践中的应用 MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素理念下选择抗抑郁剂的考量因素 显示 MBC在抗抑郁剂治 疗过程中易于实施 在STAR*D研究中， 精神专科医生和其他 科室医生（Primary care）在执行所提供 的指南时并不困难 David W.

9、 Morris TMAP =美国得克萨斯州医学规范流程方案; TAU = 常规治疗; ALGO =医学规范流程方案 ; IDS = 抑郁症状问卷; IDS 总分 季度季度 医生评估结果 患者自评结果 IDS 总分 * 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 基线1234 TAU (N=175) ALGO (N=175) 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 基线1234 TAU (N=175) ALGO (N=175) Trivedi MH. et al. Arch Gen Psychiatry.2004; 61(7): 669-680. Kurian

10、 BT, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):370-5. 建立有效、优化的抑郁症管理模式 MBCMBC用于精神专科的益处 通过量化指标，动态地反应病情 变化 改善治疗结局 增加了与其他科室的合作 节省就诊时间 MBCMBC用于其他科室/ /社区的益处 协助筛查抑郁症、焦虑症 降低误诊率 引导使用咨询会诊资源 协助开展后续治疗 节省就诊时间 MBCMBC的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者 患者存在个体差异，MBCMBC不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终 的决策权 为何需要基于评估的治疗为何需要基于评估的治疗

11、(MBC) 什么是什么是MBC MBC在精神专科临床研究及实践中的应用在精神专科临床研究及实践中的应用 MBC理念下选择抗抑郁剂的考量因素理念下选择抗抑郁剂的考量因素 治疗措施 疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT 轻中度选择选择 对存在心理社会或人际 关系问题、心理冲突、 或伴发人格障碍的患者 可能有效 对特定患者可 选择 重度 不伴精神病性症状 选择不选择选择选择 重度 伴精神病性症状 选择，抗抑郁和 抗精神病药联合 治疗 不选择 选择，抗抑郁和抗精神 病药联合治疗 选择 22 Practice Guideline for the Treatment of Patients Wi

12、th Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010 SSS阴性/阳性界线是36/37，但在临床上超过30分 就可考虑有问题了，根据分值判断患者疾病严重程 度，30-40分轻度：黛力新区间；40-60分中度：5- HT再摄取抑制剂区间，大于60分重度：度洛西丁及 文拉法辛区间，同时，结合PHG及GAD。 48 n识别患者有没有问题？重要的是能让患者知道问题在哪里，减少阻抗 ，提高治疗依从性。 n有什么靶症状？严重程度如何？时间长短？使医生对患者的情况了如 指掌。 n在此基础上有利于选择治疗药物，减少初次治疗药物无效的换药率。 n利于观察治疗效果，

13、提高每次就诊效率 n可以准确判断患者处于治疗什么阶段，有无达到临床痊愈，有无残留 症状，掌握减药或停药的时机。 n帮助患者进行疾病治疗的自我管理，极大减轻医生的负担。 Kelli Jane K.Harding,MD; A.Jonh Rush,MD,et,al. J Clin Psychiatry 72:8,Augest 2011 新世纪，心理疾病已经成为影响人类新的主要疾 病，而且大有来势汹汹，势不可挡之态，但我们 更多的时候处于被动挨打，虽费了九牛二虎之力 也仍然难以招架。 解决之道之一是用量表，不用量表等于我们赤手 空拳去丢石子，用量表等于我们拿了一把枪去射 击，挡住心理障碍的蔓延成为可能

14、。 50 谢谢关注 对患者进行全面和系统的评估，利用评估结果指导治疗对患者进行全面和系统的评估，利用评估结果指导治疗MBCMBC “Systematically using measurement tools to monitor progress and guide treatment choice is known as Measurement-based care” MH.Trivedi, J Clin Psychiatry 2009; 70(suppl 6) 指南/循证临床实践 Kupfer DJ, et al. JAMA. 2013;309(16):1691-2. David J. Kupfer DSM-5工作组主席 DSM-5的使用对象不仅仅是精神科医生，很大 比例的是非精神科医生 DSM-5DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种 精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能 像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5DSM-5 提供了相应的模式 能够评估患者的依从性，当出现问题时可以及时 解决 有助于确保适当的药物治疗 能够对依从性进行动态监测 1.MH，trivedi，J Clin Psychiatry 2009；70 suppl6 ：26-31 治疗措施 疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT 轻中