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1、中华口腔医学会个人会员登记表个人会员类别：管理者医生技术员护士制造销售其它姓名性别籍贯照片出 生 地民族政治面貌出生年、月、是否在职身份证（类）号码其它证件（医师证、护士证）号码工作单位省市（县）单 位 名 称部门职务职称单位性质院校科研院所医院门诊机构其它：单位地址E-mail：电话单位家庭单位邮编手机其它联系教育背景起止时间毕业院校学位专业国内、外留学、进修情况起止时间国家、单位专业（科室）何种外语英 德 日 法 俄 其他（）程度：工作简历起止时间单位科室职务工作情况从事专业一级学科：口腔医学 二级学科三级学科相关学科一级学科二级学科三级学科相关学科院士类别科学院院士工程院院士批准院士时间

2、年院士学部批准博导时间年批准硕导时间年高级职称时间年何时获何种国家、省部级科技攻关计划被批准享受 政府特殊津贴时间年被批准有突出贡献的中青年专家时间年其他参加人大、政协情况第届全国人大 / 政协第届市人大 / 政协参加境外学术团体情况组织（机构）全称加入时间任（曾任）何职任职时间参加其他社会团体情况组织（机构）全称加入时间任（曾任）何职任职时间代表性著作（著作名称、出版时间及出版社）：.代表性论文（论文题目、发表时间及发表载体）：.代表性成果，获科技成果奖（成果名称、完成时间、获奖名称、获奖等级、获奖年度）：.代表性科研方向：.获基金资助情况（资助项目名称、基金名称、获得时间、金额及角色）：.社会兼职、所获荣誉等其它情况：.单位推荐意见个人推荐人签字（公章

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