编号I03证券公司董事长,副董事长,监事会主席任职资格申请表

1、编号i03证券公司董事长、副董事长、监事会主席任职资格申请表 申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2006年11月制填表须知：一、本表适用于证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法规定的拟任董事长、副董事长和监事会主席人员申请任职资格。二、填表人应在拟任职务中注明拟任职务名称，即申请“证券公司董事长、副董事长或监事会主席”。三、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附a4纸说

2、明。 五、表内的年、月、日一律用公历。 六、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。 七、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。九、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生前所在单位及职务。 十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读”。 十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具体到月。申请人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连

3、续的情形，应注明原因和事项。专业性质应注明“证券、金融、法律、会计或经济类工作”。十二、申请人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明人。申请人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话（包括移动电话），不得填列“失去联系”或空白不填。任职资格申请中国证券监督管理委员会： 本公司拟聘任 为公司 （董事长/副董事长/监事会主席），特向贵会提出对 的任职资格进行审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本公司承担相关法律责任。特此申请。 申请人:（单位公章） 年 月 日 申请证券公司董事长、副董事长和监事会主席任职资格

4、承诺一、本人确认不存在现行法律、法规、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公司高管人员和证券业从业人员的情形，符合证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法（证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。二、本人已对证券公司董事长、副董事长、监事会主席任职资格申请表的填表要求进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管

5、理知识，遵纪守法，诚信勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人员职务。四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务

6、后，将切实履行法定和公司章程规定的职责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业务的违法违规行为承担领导责任。六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机构、个人债务提供担保。如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律责任，并接受处罚。 拟任人： 年 月 日

7、本人基本情况姓名性别民族 照片 （1寸）曾用名出生年月日国籍身份证号码护照号码境外长期居留权证名称和号码最高学历及学位掌握的外语语种及程度职称政治面貌婚姻状况身体状况出生地户籍所在地现住址现任职单位职务联系电话家 庭 主 要 成 员姓名与本人关系国籍境外居留权证书名称及号码现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）职务主 要 社 会 关 系姓名与本人关系国籍境外居留权证书名称及号码现工作或学习单位（单位全称及所从事的工作）职务学 习 简 历起止时间院校、专业毕业、结业、肄业证书号码证明人及联系电话最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况起止时间专业培训内容培训组织机构工 作 履 历起止时间工

8、作单位工作内容职务专业性质证明人及联系电话任职资格条件内容是否情况说明是否正直诚实、品行良好？是否熟悉证券法律、行政法规、规章以及其他规范性文件，具备履行职责所必须的经营管理能力？目前是否在党政机关或其他企事业单位、营利性单位兼职？是否具备大学本科以上学历或取得学士以上学位？是否从事证券工作三年以上，或者金融、法律、会计工作五年以上，或者经济工作十年以上？如否，请说明是否满足工作年限可以适当放宽的条件。是否通过中国证监会认可的资质测试？如是，请注明通过考试的时间及资质考试合格证书号码。是否曾担任过证券交易所、证券登记结算机构的负责人或者证券公司的董事、监事、高级管理人员，因违法行为或者违纪行为

9、被解除职务，自被解除职务之日起未逾五年？如存在，请注明处分时间、原因及内容。 是否担任过律师、注册会计师或者投资咨询机构、财务顾问机构、资信评级机构、资产评估机构、验证机构的专业人员，因违法行为或者违纪行为被撤销资格，自被撤销资格之日起未逾五年？如存在，请注明处分时间、原因及内容。是否属于“因违法行为或者违纪行为被开除的证券交易所、证券登记结算机构、证券服务机构、证券公司的从业人员和被开除的国家机关工作人员”？是否属于“国家机关工作人员和法律、行政法规规定的禁止在公司中兼职的其他人员”？是否因违法违规行为受到金融监管部门的行政处罚执行期满未逾三年？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否自被中

10、国证监会撤销任职资格之日起未逾三年？如有，请注明撤销时间、原因及职务。是否自被中国证监会认定为不适当人选之日起未逾两年？如有，请注明时间及原因。是否被中国证监会认定为证券市场禁入者？如有，请注明时间及原因。是否受过工商、税务、公安、银行等其它部门的处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。是否受过刑事处罚？如受过，请注明处罚时间、原因及内容。近五年内是否受过党纪、政纪处分？如受过，请注明处分内容与原因。是否因涉嫌重大投诉或违法违规行为而正在接受调查？如有，请详细说明。拟离任的机构是否正在接受有关部门的调查或正涉及到重大的法律诉讼事项？如有，请详细说明。是否曾被中国证监会及其派出机构进行谈话提醒

11、？如有，请详细说明谈话提醒的原因、内容、发生时间和次数？是否曾被中国证监会或中国证券业协会或证券交易所公开批评、公开谴责？如有，请详细说明。以前所任职证券公司是否出现破产或被行政接管、关闭的情况？如有，请详细说明。以前是否曾在证券公司工作及具体分管什么业务？分管该项业务期间是否出现过违法违规行为或对证券公司的经营造成风险？如有，请详细说明有关情况以及本人是否负有责任。是否有在境外金融机构从业的经历？若有，是否有不良记录？个人是否有10万元以上的负债到期未清偿？个人参股、控股或以其他方式控制的企业及营利性组织是否存在重大负债到期未清偿？是否曾担任过证券公司的高级管理人员？如有，请说明原任职单位的

12、离任审计结论。近三年个人职业变动的情况及原因？ 是否曾向我会申请过担任证券公司管理人员任职资格？如未获批准或曾被撤销，请注明时间和原因。是否拟担任公司法定代表人？如是，是否具有从业资格证书，请填写取得时间及证书号码。如否，请说明是否满足豁免证券从业资格的条件。其他需要说明的问题 薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈

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21、薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆

22、薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆

23、蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇

24、蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄肃芄袂螇莂芃薂羂芈节蚄螅膄芁螇羁肀芀蒆螃羆莀蕿罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肆羈莅螇袈芇莅蒇肄膃莄蕿袇聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芄蒁蒄蚈芀蒀蚆羃膆葿螈螆肂葿蒈羂羈蒈薀螄芆蒇蚃羀膂薆螅螃肈薅蒅羈羄薄薇螁莃薃蝿肆艿薃袁衿膅薂薁肅肁膈蚃袇羇膇螆肃芅芆蒅袆膁芆薈肁肇芅螀袄