方证相对医案解读———刘渡舟医案

1、方证相对医案解读 刘渡舟医案 （一 ） 辨证知机 一通百通 （中国中医药出版社刘观涛 ）曾治一病人 ,女 ,53 岁。每天都有两三次发热、 汗 出 ,患病已 1 年。 诊其脉缓软 ,舌淡苔白。 查其饮食、 二 便、 睡眠皆佳。 曾按阴虚治疗 ,服药 20 余剂无效。 对于这个疾病 ,如果熟悉 伤寒论 的医者 ,有可能 蓦然想起 伤寒论 原著中的一段原文 :伤寒论 第 53 条: “病常自汗出者 ,此为荣气和 ,荣气和者 ,外不谐 ,以 卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外 ,复发其汗 ,荣卫和则愈 ,宜桂枝汤。 ”伤寒论 第 54 条: “病 人脏无他病 ,时发热 ,自汗出 ,而不愈者

2、,此卫气不和也。 先其时发汗则愈 ,宜桂枝汤。 ” 所以 ,如果医者记住张仲景的原话 ,做到脱口而出 , 背诵如流 ,就能够很轻易地根据 “病人脏无他病 ,时发 热 ,自汗出 , 而不愈者 ? 宜桂枝汤” 而直接用桂枝汤治 疗。所谓是 “有感而通 ,一拍即合” 。 对于这种辨证方法 ,刘老认为是 “按图索骥 ,照猫画 虎 ,近于临摹 , 但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然 ,刘老也提出更高的要求 : “ 伤寒论 既有辨证论治的学 问 ,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、 粗精之别。 ”对于刘老在其著名的 方证相对论 兼论辨证知 机 一文中所提到的 “辨证知机” ,笔者个人的理解是 :

3、对 于 伤寒论 的临床应用 , 如果只满足于 “按图索骥 ,照 猫画虎” ,则会大大缩小 伤寒论 的应用范围 ,极大妨害经 方的灵活运用。而应该进入 “辨证知机” 的高层次 ,这样 才能达到 “融会贯通 ,会之一意” 。比如 ,对于 伤寒论 第 17 条 :“若酒客病 ,不可 与桂枝汤 ,得之则呕 ,以酒客不喜甘故也。 ” 刘老从中 辨证知机 ,认为这里所说 “酒客” 的病机不是喝酒嗜 好 ,而是因嗜酒容易产生的 “湿热” 病机。如果酒客 患有太阳中风 ,但却没有湿热表现 ,那么没有必要拘 泥于 伤寒论 条文上的 “不可与桂枝汤” ,完全可以 给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之,如果患者不是酒客

4、 ,但这个人湿热素盛 ,那么当他得了太阳中风 病时 ,照样不能用桂枝汤。具体到刘渡舟先生的这个病案 ,如何对其 “辨证知 机” 呢 ? 笔者个人理解如下 :常自汗出 ,或者时发热、 自汗出 ,病机在于 “卫气不 和” ,需用桂枝汤治疗。 刘渡舟先生遂用桂枝汤原方,只服 2 剂则热止汗不出。因为这个病案非常典型 ,特征症状非常明显 ,所以 , 通常只要记住 伤寒论 原始条文 ,就可以一步踏入方药的终点 ,而不必借助于病机的 “舟筏” 。 但是 ,如果想辨证施治更加严密无误,则必须细审病机 ! 有人会说 ,这么简单、 清晰的病症 ,用得了那么小 题大做吗 ?如果本病例 “病人脏无他病 ,时发热 ,

5、自汗出” ,而且 发热时间在日将暮时 ,脉实 （非脉缓软 ） ,那么 ,是否可以 用桂枝汤呢 ?“时发热 ,自汗出” 既可以出现在太阳病 , 也可以出现在阳明病 ,阳明病里热同样可以出现时发 热、 自汗出 ,难道也可以用桂枝汤治疗吗 ? （喜欢套用 伤寒论 原文的医者 ,可以在 伤寒论 第 240 条找 到佐证:如疟状 ,日晡所发热者 ,属阳明也。脉实者 ,宜下之 ; 脉浮虚者 ,宜发汗。下之与大承气汤 ;发汗宜桂枝汤。 ） 如果是阳明病的 “时发热 ,自汗出” ,又该如何鉴别 呢 ? 发热时间在日将暮时 ,而且应该是阳明病的脉 （ 脉 大、 脉数、 脉实 ,注意 :脉浮除了反映表证 ,还可以

6、反映热 证） 。由此可见 ,阳明病的 “时发热 ,自汗出” 不但可以用 伤寒论 条文里的大承气汤治疗 ,也可以根据具体脉证 用白虎汤、 小承气汤、 调胃承气汤来治疗。 在临床中 ,疾病的全部症状绝大多数难以和伤寒论 原文 “严密无隙” 地对应 ,所以就需要我们必须打破“套用条文” 的投机取巧办法 ,深入分析探究病机 ,这才 是伤寒论 应用的高境界。 再举例说明 :假如此病案为 “时 发热、 不汗出” （原病案中的汗出 ,变为不汗出 ） ,那么 ,又该如何治疗呢 ? 如 果再 “按图索骥 ,照猫画虎” 就不灵了 ,因为原文上没有 给出特别明晰的答案。只能依靠 “辨证知机” : 时发热 为桂枝汤证

7、 ,不汗出为麻黄汤证 ,故可用桂枝汤、 麻黄汤 的合方。 而桂枝汤、 麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和 桂枝二麻黄一汤 ,到底最终该选择哪一个呢 ?这要看 “无汗” 的麻黄汤证多还是少 ,如果无汗证即麻黄汤证 多 ,达到 “身痒” 、 “面有热色” （ 病机为 :欲出汗而出不 来 ） ,那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤;而如果无汗证没有达到 “身痒” 、 “面有热色” ,那么就是麻黄汤 证 少的桂枝二麻黄一汤。因此 ,笔者在此呼吁 :学用 伤寒论 ,初级阶段当然 可以 “按图索骥” ,遇到 “所见之症状 （ 而不是所辨之证 候）” 与方药相合 ,则放胆使用 ,甚至与辨证论治冲突也 可置之不顾。

8、但到了高级阶段,则一定要 “辨证知机” ,透过个别、 典型的症状表象 ,探索普遍、 本质的病机之 证。唯其如此 ,才能够 “以一当十 ,一通百通” 。方证相对医案解读 刘渡舟医案 （二 ） 使用经方的关键在于抓主证（中国中医药出版社刘观涛 ）一男性病者 ,年六十 ,患荨麻疹 ,瘙痒钻心 ,数月不愈。其脉浮而弛缓 ,并见汗出而恶风寒 ,舌苔 薄白。脉浮 ,舌苔薄白 ,恶风寒 ,为表证、 阳证。 如果里证、 半表半里证则脉不应为浮。如果阴 证则虽可恶风寒 ,但不应发热 ,亦不应脉浮而 迟缓 （表阴证如桂枝加附子汤证则脉微细,脉浮虽有 ,但 “淹没” 在微细之内而不明显 ） 。 脉弛缓 ,汗出 ,津

9、液虚。综上所述 ,则为表证 （阳证、 虚证 ） ,为桂枝 汤证。这个案例非常典型 ,通常熟悉伤寒的医者 可以根据 伤寒论 原文第 2 条 “太 阳 病 , 发 热 ,汗出 ,恶风 , 脉缓者 , 名为中风 ” 而直接应 用治疗太阳病中风的桂枝汤。刘渡舟先生用桂枝汤原方 ,不增减一味 , 嘱其喝热稀粥温覆取汗 ,一剂则疹退痒止。但是 ,桂枝汤证有很多的应用条件,比如 :伤寒论 第 12 条 :太阳中风 , 阳浮而阴弱 , 阳浮者 热自发 ,阴弱者 , 汗自出 。 啬啬恶寒 , 淅淅恶风 ,翕翕发热 , 鼻鸣、 干呕者 , 桂枝汤主 之 。 伤寒论 第 13 条:太阳病 ,头痛 ,发热 , 汗出

10、,恶风 ,桂枝汤主之 ,等等。那么 , “发热、 头痛、 鼻鸣、 干呕” 这些症状 算不算是桂枝汤证的应用指征呢 ?发热 ,既可出现在太阳病 ,也可出现在阳 明病 ,还可出现在少阳病 ,还可出现在少阴病 （第 301 条 :少阴病 ,始得之 ,反发热 ,脉沉者 , 麻黄细辛附子汤主之 ）等等 ,所以不能作为特 征性症状 ,而只能作为或然见症。 由此可见 ,运用伤寒论的时候 ,要特别 注意区分 “特异症状” （如凡是脉浮、 恶寒的 组合 ,就是表证的特异症状 ,一锤定音 ,毋庸置疑 ） 、 要症状” （如发热或头痛或呕 , 可出现在多种病证中 ,不是一种病证的特异 症状 ） 。刘渡舟先生曾写过一

11、篇有名的文 章 ,题为 使用经方的关键在于抓主证 ,笔 者的理解就是指抓特异症状。所以,临床首先要从所有症状中抓住主证。 如何能够在临床上准确无误地 “抓主证”呢 ? 这就需要读者首先要对提纲证 （ 六经、 六 证 ）的主证、 次证有准确的把握 ;而更高境界则 是对 伤寒论 、 金匮要略 所有方证药证的主 证、 次证同样准确把握住。特别要注意的是 ,当正面之路走不通的时 候 ,要学会迂回前进。比如 ,本例中没有提到 发热 ,那么 ,根据 “其脉浮而弛缓 ,并见汗出而 恶风寒 ,舌苔薄白” ,则也可能是表阴证。而表 阴证的主证是 “脉 （浮）微细 ,无热恶寒” ,次证 是 “但欲寐” 。那么 ,

12、看本例是否属于表阴证 , 则可以采取 “否定” 式辨证方法 ,因为本例脉浮 而弛缓 ,并不 （浮）微细 ,亦未但欲寐 ,所以并非 表阴 /太阴病 ,而是表阳 /太阳病。 笔者认为尤其需要注意的是 :抓主证一 定要全面 ,比如 ,如果本病例的患者有小便 不利的症状 ,那么用发汗解表的桂枝汤 ,将 会把这个病人越治越坏 ! 这可不是危言耸 听 ,而是临床上屡屡发生的误治病例。因为 “表证 + 里湿” ,如果单纯发汗解表 ,则表解 而里湿 （水、 饮、 痰） 不祛 ,反而会激动里湿 而产生多种变证。如果单纯祛湿,则表仍未解。所以 ,就需要“解表 + 祛里湿” 双管齐下的办法。为了不遗漏主证、 次证

13、,笔者自己在临床 实践中 ,会采取 “顺次排查” 的方式 ,特别是对 所有提纲证一定要进行 “地毯式搜查” 。否则 的话 ,仅靠病人所说 ,难免会挂一漏万。方证相对医案解读 刘渡舟医案 （三 ） 灵光闪现祛顽病 条条大路通罗马（中国中医药出版社刘观涛 ）例 1患者 ,男 ,56 岁。患肠伤寒住院治疗 40 余日 ,基本已愈 ,唯大便泻下 脓血 ,血多而脓少 ,日行三四次 ,腹中时痛 ,屡治不效。 其人面色素来不泽 ,手脚发凉 ,体疲食减 ,六脉弦缓 ,舌 淡而胖大。在实际临证中 ,一位医生可以从各种角度进行分析 ,也就是说 ,可以从百证 （ 如寒热虚实、 湿燥气血 ,以及 呕、 头痛、 血证、

14、 下利等多种代表性症状 ）的某一个入手 然后进行鉴别。至于到底该从哪个证入手,则非常灵活 ,完全可以根据大夫的 “第一感觉” 或者 “灵机闪动” 有道是 “条条大路通罗马” ,不管选择哪条道路 ,目的只有一个 : 到达终点 ,而到达终点的方式 ,却是多种多样的。以这个病案为例 : 可以从多条 “路” 进入诊治之途 :比如 :大便泻下脓血 ,血多而脓少 ,可以从 “血证” 切入 ,如黄土汤、 温经汤、 桃花汤、 胶艾汤、 下瘀血汤、 大 黄牡丹皮汤 ?那么 ,到底该选择哪个血证方剂呢?这要根据其他症状来进行判别 : 舌淡而胖大 ,说明有寒饮。 手脚发凉 ,可能有寒证 ,或者气血 郁的四逆散类证。

15、腹中时痛 ,可能为芍药证 ,也可能为里寒证。六脉弦缓 ,排除表证、 里热证 ,可能为半表半里或里 寒证。综合分析 :为里寒证而有下利 ,需要用祛除里寒、 收 敛利血的方剂。而桃花汤 （干姜 +赤石脂 + 粳米 ）的方剂很符合这 个病机。如上 ,只是某个医家的思路之一,也有可能另一位医家一开始没有想到这个角度 ,而从别的路径进入。比 如 ,直接从六经的角度切入 ,根据腹肿疼痛 ,下利、 下脓血 ,手脚发凉 , 六脉弦缓 ,舌淡而胖大 ,判断为可能是里阴寒证 ,需要用温里寒而敛利血的方药进行治疗,也会独立找到符合病机的桃花汤 （干姜 +赤石脂 +粳米 ） 。 当然 ,还会有别的思路 ,但灵光闪现的

16、思路不管如 何随机、 如何个性化 ,都不会跑出 “百证” 的范围 ,而这 也就是中医的辨证的范围。刘渡舟先生为疏 :桃花汤加人参、 黄芪。炮姜 9g ,赤石脂 30g （一半煎汤 ,一半研末冲服 ） ,粳米 9g ,人参 9g , 黄芪 9g。服 3 剂而血止 ,又服 3 剂大便不泻而体力转佳。 （转方用归脾汤加减 ,巩固疗效而收功 ）例 2 曾治张某 , 男 ,12 岁。 患舞蹈症一年有余 ,屡治不效。就诊时 ,患儿手舞足蹈 ,跳跃不休 , 令人望而烦乱。脉弦滑 ,苔白腻。舞蹈症 ,乃为精神上的 “散失之象” ,属于内风 ,当用 龙骨牡蛎进行收敛。而收敛作用的方剂 ,包括很多 ,比如 : 太

17、阳病类的 :桂枝加龙骨牡蛎汤 （桂枝汤 +龙骨、 牡蛎 ） 二加龙牡汤 （桂枝汤 +龙牡 +白薇、 附子 ） 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 （桂枝甘草汤 + 龙骨、 牡蛎 ）桂枝救逆汤 （桂枝去芍药汤 +蜀漆、 龙骨、 牡蛎 ） 少阳类的 :柴胡加龙骨牡蛎汤方 （小柴胡汤去甘草 + 桂枝、 茯 苓、 大黄、 龙骨、 牡蛎、 铅丹 ） 那么 ,该用哪个具体的 具有收敛安神作用的方剂呢 ? 这要根据此病证的其他症状进行综合判断,如果不对全部症状进行 “地毯式搜索” ,那么 ,特别容易出现以 偏概全的失误。脉弦 ,或有可能为少阳病 ,但也未可知 ,因为弦脉还 主水湿、 痛等多种证候。脉滑 ,可能主水湿、 实证

18、、 宿食、 痛等证 ;苔白腻 ,可能主水湿、 寒湿等证。由此可见 ,如果单纯根据病案中上述简短的症状描述 ,还不敢肯定一定要用某种方剂,还需要根据其他症状进一步辨析。比如 ,如果有明显的口苦或者胸胁苦满,那么基本上可以断定病机为 :内风/龙牡证 +少阳病 /小柴胡证 + 里湿刘渡舟先生用柴胡加龙骨牡蛎汤,更加清痰热熄风之品 （胆星、 竹茹、 天竺黄等 ） 。 进十数剂而躁止神安。方证相对医案解读 刘渡舟医案 （四 ） 熟能生巧有捷径 游刃有余精百方（中国中医药出版社刘观涛 ） 曾治某患 , 女, 32 岁。患者胃脘疼痛 , 呕吐水涎 , 入夜烦躁难忍 , 坐卧不 安,头痛而眩冒 ,脉弦缓无力

19、, 舌淡苔白而水滑。 说到这个案例 , 我很轻松地就开出了处方。这里先 暂时撇开处方的过程不谈 ,而先说点我的肺腑之言和真 情实感。如果有人问我们 :学习!伤寒论 ? , 你运用哪张处方 最熟练呢 ? 我想绝大多数人会说 : 桂枝汤 !桂枝汤作为 ! 伤寒论 ? 的第一张处方 ,几乎每个学习 者都会脱口而出 # 脉浮, 恶寒, 发热, 汗出? 。所以, 临床 碰到桂枝汤方证的症状 , 几乎可以不加思索地直接进行 对号入座 ,乃至根本无需进行病机的辨证分析 , 因为症 状太明显不过了。所以 ,我想如果我们能够对 !伤寒论 ? 、 !金匮要略 ? 的每张处方 ,都能熟悉、 掌握到像对桂枝汤这样的程

20、度 , 那么到了临床就可驾轻就熟、 游刃有余。我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂 枝汤这样的方式。这其实借助平日我对 !伤寒 ? 、 !金匮 ? 常用的 100 多个方剂进行了梳理和归纳。比如 :吴茱萸汤 : 里阴证 （ 寒饮上冲 ） ; 吴茱萸 + 人参、 生姜、 大 枣, 胃寒 + 胃虚（导致胃有寒饮而上冲 ） ;胃中虚而寒饮聚 , 故中焦胃痛 , 呕吐为主 （下利为 次,下利并不厉害或微不足道 ）。寒饮之水气上冲 ,故上焦头晕 （如美尼埃综合征 ） 、 头痛、 偏头痛 ;烦躁欲死 （ 躁多烦少 ） ; 吐涎沫或口水多 ; 干呕而上腹较满 （甚则胸满 , 但胸满只是偶尔出现 ） ;

21、水 气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。注意 :下利、 手足逆冷、 烦躁欲死都不应很重 , 否则 就是死证 ,而非吴茱萸汤证了。化繁为简 : 吴茱萸汤证最核心的症状是 : 干呕、 吐涎 沫或口水多、 头痛。注:与小柴胡汤治呕的区别 :吴茱萸汤为寒饮冲逆（从里上迫 ）之呕 ;小柴胡汤为上焦有热饮 （从外迫内 ）之 呕。吴茱萸汤不及两胁 , 只见胸满 ;小柴胡汤必及于两 胁,不但胸满而且胁也满。!伤寒? 、 !金匮 ? 最常用的方子不就 100 多个吗 ? 只 要掌握这 100 多个方子 , 就可以应对绝大多数临床疾病 了。所以 ,清代名医柯韵伯说 : # 仲景之道 ,至平至易 ;仲 景之门 ,人

22、人可入 ? 。刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂 ,服之而愈。患者 ,女 , 50 岁。其病颇奇 , 自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行 ,至小腹则胀 , 至心胸则闷、 悸 （ 气短 心悸） ,头出冷汗。少顷 , 气往下行 , 诸证亦随之而消。 每次发作均有欲死的恐怖感 , 精神极为紧张。素患腰 酸、 腰冷、 带下等症 , 面色青黄不泽 , 舌质淡嫩 , 苔白而 润, 脉弦数无力。气上冲 , 属于气病 ,大致有桂枝汤、 桂枝甘草汤、 桂 枝加桂汤、 苓桂术甘汤、 苓桂枣甘汤、 旋覆代赭汤等可 以治疗气病。桂枝汤（其气上冲 , 鼻鸣干呕 ） ;桂枝甘草汤 （叉手自冒心 ,心下悸欲得按 ） ;桂枝加桂汤

23、（气从少腹上冲心 ） ;苓桂术甘汤 （心下逆满 , 气上冲胸 ,起则头眩 ） ;苓桂枣甘汤 （脐下悸 ,欲作奔豚 ） ;旋覆代赭汤 （心下痞硬 , 噫气不除 ） % 对于这些气病的方证 ,该如何区分呢 ? 桂枝汤的气冲比较轻微 ,所以可以排除。桂枝甘草汤、 桂枝加桂汤的气冲较重。苓桂术甘汤、 苓桂 枣甘汤要有水湿的病机 ,比如 , 脉滑、 舌滑、 小便不利等等。本病例水湿的病机不明显 , 所 以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿 ,气不上冲而只是噫气。桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲 ,又该 如何分辨呢 ?桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方 ,但实际上 其组成的桂枝和甘草的

24、量都比桂枝汤加大了很多倍 , 桂 枝汤解表的作用已经消失殆尽 ,所以只有治疗气上冲的 作用 ;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝 ,保留了桂枝汤 的解表作用 ,同时也能治疗气上冲。由上可知 ,我们必须要看本病案是否表证较为明显? 根据详细询问 ,比如脉浮、 恶寒、 身疼痛等 , 如果有 这些症状 ,则用桂枝加桂汤 , 如果没有这些症状 , 则用桂 枝甘草汤。刘渡舟先生认为 : 此证当属 # 奔豚 ? ,然而气不从少 腹却沿少阴经脉上窜 ,实为临床所罕见。 方以桂枝加桂汤降逆。另送黑锡丹 6g（ 温阳镇冲 ）。每隔 1 日服 1 剂 ,服 5 剂而病愈。大柴胡汤证案例分析 刘渡舟医案 （五 ）（中国中

25、医药出版社刘观涛 ） 曾治患者 , 女, 54 岁 右胁疼痛 , 掣及胃脘 , 痛不可忍 , 满床乱滚 , 汗出淋漓 , 唯注射杜冷丁方可勉强止痛。其人 体肥 , 面颊潮红 , 舌根黄腻 , 脉沉弦滑有力。问 其大便已四五日未解 , 小便黄赤 , 口苦泛恶 , 不 能饮食。经西医检查 , 诊断为胆囊炎 , 亦不排除胆结 石。中医的治疗体系不同于西医 , 所以用中医 诊疗疾病 , 必须严格使用中医的辨证论治体系 , 而不能以西医的检查结果为主要辨证依据。 脉弦, 口苦 , 泛恶 , 不能饮食 , 右胁疼痛 , 掣 及胃脘 , 有可能是少阳病。大便已四五日未解 , 有可能有里阳结证。 是微结 ,

26、还是轻结 , 还是重结呢 ? 比如如果是少 阳病微结 , 可以直接用小柴胡汤就可以。如果 是重结 , 那么脉应该大而有力。此病例的脉沉 弦滑有力。沉为里证 , 滑为实证、 热证 , 脉有力 为里阳证 , 则说明此病例有阳明病里阳有结证。 脉沉弦滑有力 , 舌根黄腻 , 面颊潮红 , 小便 黄赤 , 也都印证了里阳结证的存在。汗出淋漓 , 可能有津液损伤 , 但脉并无细、缓、 弱等津虚之 象 , 故损伤并不严重。其人体肥 , 并不具有太大的参考价值 , 只能 观其体质强弱 , 如果体质强健 , 用攻下类药物可 少顾忌。综上所述 , 为少阳病、 阳明病的合病 , 当用 小柴胡加石膏、 小柴胡加芒硝

27、、 大柴胡汤等双解 少阳、 阳明的方剂。我们来分析如下方剂的方证 : 小柴胡汤加石膏 （小柴胡汤 + 石膏 ） 小柴胡加芒硝汤方 （小柴胡汤 + 芒硝 ） 大柴胡汤方 （ 小柴胡汤 - 人参、 甘草 + 大 黄、 枳实、 芍药 ）以上 , 皆为双解少阳、 阳明的方剂 , 都有少阳病小柴胡汤证 但在阳明病上 , 还有所差别 :小柴胡汤加石膏 , 为有阳明里热而未结 （白 虎汤证 ） , 必有渴 , 而且身热、 手足热。 大柴胡汤为阳明里热已结 , 但所结比较轻 微 , 还不到大承气汤那样 ! 心下硬痛 ? , 而只是心 下急 , 即胃部不宽快 ; 而且也不像白虎汤那样烦 躁得厉害 , 而只是郁郁

28、微烦。而其呕也比小柴 胡汤为甚 , ! 呕不止 ? , 所以其方剂中生姜量加 大, 而且还要用大黄通便以使得导气下行。小柴胡加芒硝汤 , 为阳明有潮热 , 因为芒硝 能治蒸蒸发热之潮热 , 而大黄虽然也能解热 , 但 解热的力量比芒硝差得多。这是大柴胡汤和柴 胡加芒硝汤的差别之处。小柴胡汤加石膏则是 里热未结 , 而小柴胡加芒硝汤则和大柴胡汤一 样是里热有结。再分析此病例的症状 , 看是否有蒸蒸发热 之潮热呢 ? 有汗出淋漓之证 , 有可能是潮热 , 但如果潮热 必手足全身发热 , 应该靠此进行进一 步鉴别。此案例没有提供这些症状 , 但我们在 临床中要有这样的思维方式 , 必须考虑到这些 因

29、素。假设没有全身潮热的症状 , 那就说明没有 芒硝证或石膏证 （ 潮热 ） , 那就排除了柴胡加芒 硝汤、 小柴胡加石膏汤。再看本病案前面分析到的里热有结 , 那么 就可以更加肯定地排除小柴胡汤加石膏 , 这样 就可以考虑大柴胡汤证了。刘渡舟先生为疏 , 大柴胡汤加减 （ 大柴胡汤+ 陈皮、 生牡蛎、 郁金 ） : 柴胡 18g, 黄芩 9g, 半夏 9g, 生姜 12g , 生大黄 9g, 枳实 9g, 白芍 9g, 陈皮 12g, 生牡蛎 12g, 郁金 9g。药煎成分 3 次服 , 一服痛止 , 安然入睡 ; 再 服, 大便解下甚多 , 心胸甚爽 , 疼痛未发 , 口苦、 恶心皆除 ,

30、切其脉转软。麻杏石甘汤、 桂枝加桂汤案例分析刘渡舟医案 （六 ）（中国中医药出版社刘观涛 ）麻杏石甘汤 : 郑某之子 , 初春出麻疹 , 疹未齐而骤 回。身热高至 39. 8 度。气喘鼻煽 ,环口发绀 ,证情十分 严重 ,脉数而滑 ,舌苔黄褐而干。对于麻疹的具体治疗 ,因为这个病种已很少见到 , 大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言,更重要的是掌握大局 （ 六经、 六证 ） ,大局已定 , 那么针对大局的 治疗往往就能够一通百通 , 不治麻疹而麻疹自治。当 然,如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗 知识 ,就更好了。脉数而滑 , 舌苔黄褐而干 ,发热 ,喘,根据如上症状 , 第一个

31、感觉是此证可能为里热证。那么 , 热到什么程度 呢? 是白虎汤证 ? 承气汤证 ? 栀子豉汤证 ? 麻杏石甘 汤证 ? 竹叶石膏汤证 ? 要一一细辨。此热有喘 , 承气汤证、 麻杏石甘汤等诸多方剂均符 合,如何细辨呢 ? 还可采取另一条思路 : 此证有喘 , 如果 热类方剂过多不好筛选 , 也可从喘类方剂中进行筛选 , 或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之,六经、六证、 药证都可以作为我们临床辨析的切入口。 喘类方剂有 :桂枝加厚朴杏子汤 （太阳病 :汗出 , 喘 ） ; 麻黄汤 （太阳病 : 无汗, 喘） ; 麻杏石甘汤 （太阳阳明病 : 有 汗或无汗 ,喘） ;白虎加人参汤 （阳明病

32、:腹满,喘） ; 葛根芩 连汤（ 汗出,喘） ;大承气汤 （阳明病 :腹满,喘）。对于这样的危急 病症 ,必须综合多种症状 , 至少有 可能出现的方证进行逐一辨析,才能够确认最终采用什么方剂。可能正是因为病情严重 , 使得刘渡舟先生无暇将更 多症状记录下来 ,所以我们难以仅仅根据此医案提到的 寥寥症状 , 就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两 个方剂的鉴别 , 来说明本病案的思考方法。 桂枝加厚朴杏子汤也治疗 ! 汗出 , 喘? 、 麻杏石甘汤 也治疗 ! 汗出 , 喘? ,这两个方剂有什么区别呢? 喘有多种原因 , 比如说气证的气上冲 （ 如桂枝加厚朴杏子汤 证 ）、 热证的麻杏石甘汤或白

33、虎加人参汤或大承气汤等 , 六经、 六证都要考虑。 我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢 ? 刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减（麻黄 2. 4g, 杏仁 9g ,生石膏 18g ,甘草 1. 5g , 桑叶 6g, 羚羊角 1. 2g, 瓜蒌仁 6g,浙贝母6g）。服用1剂热退而喘平，前胸后背透发 痧点甚多 （但咳嗽仍甚 ,转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、 竹 茹、 玉竹等药调理而愈 ）。对于麻杏石甘汤 , 我们可以根据其组成其方的药证 ,来 ! 以药测证、 以方测证 ? ,以便在 临床上达到 ! 以证用药 ? 。麻杏石甘汤的组成为 : 麻黄 +甘草 + 杏仁 + 石膏。对于发热症状 , 比太阳病桂

34、枝汤、 麻黄汤的发热要重 ,但又没有达到阳明病白虎汤、承气汤的热甚 ,既不是淅淅发热 , 也不是蒸蒸发热 ,而是 ! 无 大热 ? 。对于汗出情况 ,既不是微汗的桂枝汤证 ,也不是 大汗的白虎汤证 ,汗出较多 , 黏稠 ,气味较重。特别注意 :对于此方证 , 有汗、 无汗皆可以。因为本 方证重用石膏 ,而石膏清热有汗、 无汗都可以。 桂枝加桂汤证 :崔某 , 女, 50 岁。其病颇奇 ,自觉有 一股气从两足沿阴股一侧往上行 , 至小腹则胀 , 至心胸 则闷、 悸（气短心悸 ） ,头出冷汗。少顷气往下行 , 诸证亦 随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感 , 精神极为紧 张。素患腰酸、 腰冷、 带下

35、等症 ,面色青黄不泽 , 舌质淡 嫩, 苔白而润 , 脉弦数无力。气上冲 , 属于气病 ,大致有桂枝汤、 桂枝甘草汤、 桂 枝加桂汤、 苓桂术甘汤、 苓桂枣甘汤、 旋覆代赭汤等可 以治疗气病。桂枝汤 （其气上冲 , 鼻鸣干呕 ） ;桂枝甘草汤 （ 叉手自 冒心,心下悸欲得按 ） ; 桂枝加桂汤 （ 气从少腹上冲心 ） ; 苓桂术甘汤 （心下逆满 , 气上冲胸 ,起则头眩 ） ;苓桂枣甘汤（ 脐下悸 ,欲作奔豚 ） ;旋覆代赭汤 （心下痞硬 , 噫气不|Vj J o对于这些气病的方证 ,该如何区分呢 ? 桂枝汤的气 冲 ,比较轻微 , 所以可以排除。桂枝甘草汤、 桂枝加桂汤 的气冲较重。苓桂术甘

36、汤、 苓桂枣甘汤要有水湿的病 机 , 比如脉滑、 舌滑、 小便不利等。本病例水湿的病机不 明显 ,所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃 虚而致水湿 ,气不上冲而只是噫气。 桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢 ? 桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方 , 但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了 很多倍 , 桂枝汤解表的作用已经消失殆尽 , 所以只有治 疗气上冲的作用 ;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝, 保留了桂枝汤的解表作用 ,同时也能治疗气上冲。 由上可知 ,我们必须要看本病案是否表证较为明 显。根据详细询问诊查 , 比如脉浮、 恶寒、 身疼痛等 , 如 果有这些

37、症状 ,则用桂枝加桂汤 , 如果没有 , 则用桂枝甘 草汤。刘渡舟先生认为 : 此证当属 ! 奔豚 ? ,然而气不从少 腹却沿少阴经脉上窜 ,实为临床罕见。方以桂枝加桂汤 降逆。另送黑锡丹 6g（温阳镇冲）。每隔1日服1剂，月服 5 剂而病愈。桂枝加附子汤证、 大青龙汤证案例分析 刘渡舟医案 （七）（中国中医药出版社刘观涛 ）自汗证医案 : 刘渡舟老师说 : 其同事仆老师 , 在回乡探亲前向我求方 , 他说有一个亲戚患自汗 证 , 身体虚惫不堪。曾用黄芪、 党参、 龙骨、 酸枣 仁、 浮小麦等止汗固表药不效 , 问我怎么办 ? 无热象, 自汗出 , 身体虚惫。自汗出 , 有很多 种可能性 , 如表证的自汗出桂枝汤证、 里证的蒸 蒸发热白虎汤证等 , 或者表虚的黄芪证、 散脱的 龙牡证等等 , 通常阴证没有无汗。 那么 , 本病案到底是属于哪类呢 ?这需要进行综合分析 , 首先 , 需要判断该疾 病的 ! 大局 ? : 属