脊柱骨折和脊髓损伤

1、脊柱骨折和脊髓损伤 徐医附院急救中心徐医附院急救中心 伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多, 合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危 及生命。 脊柱的骨折和脱位较常见,平常时期,其发病率 占全身骨折的4.86.63。在异常情况下, 如战争、地震时,其发病率更高,可达10.2 14.8。 颈椎颈椎胸腰椎胸腰椎 脊椎解剖 v 脊柱由33个椎骨、23个 椎间盘联结而成。颈椎7 个、胸椎12个、腰椎5个、 5个骶椎融合为骶骨、4个 尾椎形成尾骨。 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕 骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通 过,并从每一节段发出一对脊神经通过 相应的椎间孔。至成人脊髓下则平对第 一腰

2、椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾 神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在 颈节是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2, 下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎 1012之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间, 故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓,腰2 以下骨折时则损伤马尾神经。 Denis 提出三柱理论.将人脊柱解 剖学上分三柱: 前柱包括前纵韧带,椎体和椎 间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节, 以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的,则脊柱的力学性 能是稳定的,能承受正常载荷,假若 前 、 中柱或后、中柱受损,则脊柱 是不稳定的,并可

3、能有神经损伤。 损伤原因 任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、 旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤 v交通意外事故 v工伤事故 v运动失误 其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤 损伤部位 绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱 活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是 生理性前凸的后凸的转换处,如颈12,颈5 6,胸1112,腰12和腰45处的骨折脱臼最 为常见,约占脊柱骨折的90以上,而胸腰段 (胸11腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2 334。 骨折分类 一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱 位,按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横 突、棘突骨折。 二、根据脊柱骨折的稳定程度分为: 1、不

4、稳定骨折:指稳定脊柱骨折的因素受到严 重破坏。 2、稳定性骨折:骨折后无移位倾向,如单纯椎 体压缩骨折。 三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为:单纯 脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。 四、按受力机制分类 屈曲型、 伸展型、 旋转型 垂直压缩 五、根据骨折形态分类 压缩骨折 爆裂骨折 Chance骨折 骨折脱位 颈椎骨折的分类 屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张单纯软 组织性、单纯骨性、混合性损伤 v前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型颈 椎损伤 v双侧脊椎间关节脱位 v单纯楔形(压缩性)骨折 v屈曲状骨折 v棘突的撕脱骨折 垂直压缩损伤 Jefferson骨折 爆裂型骨折 Jefferson骨折 J

5、effersons 骨折 的图解,骨折可 位于双侧前弓 和后弓,是一种 很不稳定的损 伤 寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位 爆裂型骨折 颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎管。 过 伸 损 伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 过伸性脱位 v前纵韧带破裂, 椎间盘水平状破裂, 上一节椎体前下缘 撕脱骨折,后纵韧带 断裂, 损伤性枢椎椎弓骨折 注意前柱 的严重牵 伸分离损 伤和椎体 后方结构 的压缩骨 折。 第二颈椎 pedicle 骨 折,Hangmans fracture, 磁振造影未见脊髓损伤 及压迫,经前内固定滑 脱之第二,三颈椎后完 全复位 前车的司车过伸 / 牵伸分离

6、损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤 不甚了解机制的骨折 齿状突骨折 齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折( I 型) 腰部骨折( 型) 基底部骨折(型)。 这三型 骨折的损伤机制不甚了解。型 骨折是稳定的,而型骨折不愈合 率高。型骨折稳定性好,愈合率 高 胸椎骨折的分类 (一)压缩骨折前屈或侧 屈暴力引起,最常见的为椎体 前缘高度减少的前方楔状骨 折。此外还有侧方压缩骨折, 即椎体两侧高度不一样。这 些楔伏改变常伴有椎体终板 的损伤及椎间盘的损伤,椎间 盘可被压进椎体内。但压缩 骨折的椎体后缘高度不变,有 别于爆裂型骨折 (二)爆裂型骨折 是由沿 身体纵轴作用的暴力造成的骨 折。椎间

7、盘被压入椎体终板,进 入松质骨内致伤。椎体由中央 “爆炸”样裂开,将骨折片推向 四方,有椎体后缘骨折,且有骨 折片突入椎管内。椎弓根之间 的距离裂开、增宽。常合并后 方椎板的纵行骨折,前方椎体裂 开越大,椎板骨折就越明显。 爆炸型骨折的主要特点为:椎弓 根间距增宽,椎体后部压缩,高 度变小,及椎体横径增宽。几乎 所有爆裂型骨折都具有神经系 统症状。 (三)椎体后部骨折 又称座 带骨折(seat belt fracture)。由 Chance于1948年首先描述此骨折, 故文献又常称Chance骨折,为一种 屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制 为汽车座带束于患者腰腹部,当高 速行驶的汽车突然减速或撞车

8、时, 座带支点以上的躯干屈曲,前冲力 产生一个向前拉伸的力量。将椎 体由后方向前撕裂,骨折线横过椎 体、椎弓根和椎板,椎体后部的韧 带完全撕裂。有时前纵韧带亦可 撕裂,常合并有神经系统的症状。 (四)脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下,椎管 的对位对线已经完全被破 坏,在损伤平面,脊椎沿横面 产生移位。此型损伤后果 严重,前、中、后柱常同时 受损 屈曲旋转型 剪力型脱位又可称为 平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 临床表现 v疼痛、压痛 v肿胀、淤血 v肌肉痉挛 v活动受限 v畸形 v神经损害 v影象学表现 辅助检查 1. X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前 部和后部的高度

9、与上下邻椎相比较;测量椎弓根间距和椎体宽度; 测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测 量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。 2. CT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的 骨块或椎间盘。 3. MRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊 髓损伤早期的水肿、出血,并可显示脊髓损伤的各种病理变化,脊 髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 4. SEP(体感诱发电位) 是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传 导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有 MEP(运动诱导电位)。 5. 脊髓造影

10、脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。 诊断 v确定诊断 v排除多发伤 v了解受伤机制 v确定神经损害的存在、平面 急救和搬运 v要点 保持脊柱相对稳定,避免脊髓再次损伤。 v方法 平移法 滚动法 胸腰椎骨折的治疗 v原则 恢复脊椎序列 解除脊髓压迫,促进脊髓功能恢复 重建脊椎稳定性 单纯楔状压缩骨折的治疗 v 稳定的压缩骨折,可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸 肌锻炼法”,是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板 床上,腰部用塔形枕垫起,垫枕正对骨折部位,保持脊柱过伸 位。先静卧23天,待骨折处出血停止,疼痛减轻及腹气胀 反应消退后即开始如图示方法,逐渐加强锻炼。病人卧床3 个月,天天坚持锻

11、炼,大部分病人可获得良好的结果。此法 的缺点是需较长时间的卧床,且对一些比较严重的压缩骨 折,有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎 体前方压缩50以上者,特别是青年患者,最好进行手术复 位固定。可以使骨折解剖复位,而且术后可早期下地活动。 脊柱骨折闭合 复位 (1)两桌法(2) 悬吊法 脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式 爆裂型骨折的治疗 v 如不合并严重的神经系统症状,损伤又在两周以内者,行后 路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻 两个椎间隙。使用本法时,如前纵韧带完整,则很容易恢复椎 体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时,需行前路 减压术: v合并神经系统症

12、状较重者; v就诊较晚,已两周以上者(常常10天以上就复位比较困难); v脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内,使髓腔管 变窄超过30以上者,预示后纵韧带已有明显损伤,使用后路 手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多 治疗脊柱骨折的结果后证实,前路减压术能使膀胱、肛门及肢 体功能得到更好的恢复。 Chance骨折骨折脱位的治疗 v均需作切开复位内固定治疗。 颈椎骨折的治疗 颈椎半脱位 石膏颈围领固定3个月不稳定或畸形脊 柱融合术 稳定骨折 压缩或移位较轻者,用颌枕吊带在卧位牵引复 位。牵引重量35kg。复位后随即用头颈有石膏固定,固定 时间约3个月。石膏干硬后即起床

13、活动。有明显压缩或移位, 或有斗脱位者,用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg,必要 时可增加610kg。及时摄X线片复查,如已复位,即用头颈胸 石膏固定,固定时间同前。 颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者,病情 较复杂,危险性较大。可以先用持续 颅骨牵引复位,牵引重量逐渐增加,从 2.5KG开始,最多可达每一椎节 2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难 者须行手术治疗。手术可采用前路, 后路或前后路联合,复位固定、植骨 融合。 爆裂骨折 前路减压、融 合、内固定 过伸性损伤 前路减压、融合、 内固定 齿突骨折 1型、3型和没有移位的2型骨折, 采用保守治疗。 2型骨折移位超过4MM者

14、,手术治 疗。 固定方式 复位螺钉固定 后路颈椎12固定 融合或枕颈融合 脊髓损伤 v 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于 椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓 或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段 损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截 瘫;而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能 障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。 病理 v脊髓震荡 v脊髓挫伤与出血 v脊髓断裂 v脊髓受压 v马尾神经损伤 v脊髓震荡 v不完全脊髓损伤 v完全脊髓损伤 v脊髓断裂 临床表现 脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉、 反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、 触觉及本体觉

15、消失。参照脊神经皮节分布可判断 脊髓损伤平面. 2.运动障碍。脊髓休克期,脊髓损伤节段以下 表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横 断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱 反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。 神经皮节分节的前面和后面观 图 10-22 神经皮节分节的前面和后面观 3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为 尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀 胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平 面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于 100毫升,但不能随意排尿。若脊髓损伤平 面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿 失禁,膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用 手挤压)或用导尿管来排空尿

16、液。大便也同 样可出现便秘和失禁。 4. 反射异常 可出现反射亢进及病理征 不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊 髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊 髓损伤。临床上有以下几型: (1)脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重,有 时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下 肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤,病 人的下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时 甚至还保留浅感觉。 (2)脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感 觉、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。 多见于椎板骨折病人。 (3)脊髓半侧损伤综合症(Brown- Sequards Symdrome)表现损伤平面以下同 侧肢体的运动

17、及深感觉丧失,对侧痛温觉消 失 。 (4)脊髓中央管周围综合征。多数发生 于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而 发生急剧容积变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎 间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围 的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的 四肢瘫,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后 差。 脊髓圆锥损伤 v 正常人脊髓终止于第一腰椎体的下缘,因 此第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,表现为 会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致 大小便不能控制和性功能障碍,两下肢的感觉 和运动仍保留正常。 马尾神经损伤 v 马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓,一般终 止于第一骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完 全性的。表现为损伤平面

18、以下迟缓性瘫痪,有 感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张 力降低,腱反射消失,没有病理性椎体束征。 Frankle 分级 A.运动和感觉功能的完全丧失 B.仅感觉功能存在 C.运动功能存在,但无使用价值(即患者虽然可 移动腿部,但是不能行走) D.运动功能受影响(即患者可行走,但步态不正 常) E.无神经功能损害存在 并发症 褥疮 v 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部 位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发 生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。 引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨 骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消 耗和感染而死亡。 褥疮分度 v度:表皮无损伤,只

19、是皮肤发红,但解除压迫30 分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应 期。 v度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真 皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织。 v度:由真皮达皮下,为 喷火口状的组织缺损,伴 有渗出液和感染,但几乎无疼痛,有坏死组织。 v度:深达肌腱及骨,有渗出液和感染,有坏死组 织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。 褥疮防治 v防治方法:保持床垫平软,避免尿粪污染,定 期清洁保持皮肤干燥。每两小时翻身一次, 日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗 隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。 局部每日用2550酒精擦洗,滑石粉按摩。 若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射,换药 时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。 待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口 泌尿系统感染 v 由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留需 长期留置导尿管,易发生泌尿道感染和结石,男 性病员还会发生副睾丸炎。 防止方法 插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换一次。 冲洗膀胱每日12次,可用生理盐水,3硼酸液或0.10.05呋 喃西林液冲洗。 导尿管每4小时开放一次,以训练形成自动膀胱,避免膀胱长