多发肋骨骨折、血气胸的关键护理

1、多发肋骨骨折、血气胸的关 键护理 基本资料 姓名 魏发全 床位 ICU-12床 性别 男 年龄 63岁 入院诊断：双侧多发肋骨骨折、血气胸 型呼衰 病史 现病史：患者 魏发全 男性 ，63岁 因“胸部被牛 顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19日入院， 门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔积液，双侧 部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气肿，右肾囊肿。 既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术 后恢复良好。 查体 查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时 T：36度 HR：101次/分 R：22次/分 BP：100/80mmHg 专科查体 专科查体：右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音减 弱，胸廓挤压（+

2、），双肺叩诊呈鼓音，双 肺闻及明显湿罗音 辅助检查 （CT，胸部正侧位） 2016年3月19日 ：右侧多发性肋骨骨折伴右侧液 气胸形成，左侧第8-9肋骨折 2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗出 性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬结造， 双侧少量胸腔积液 2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸腔 积液较前减少，治疗后复查 2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少量 胸腔积液较前减少 初步诊断 1、急性闭合型胸部损伤 2、双侧多发肋骨骨折 3、右侧血气胸 4、左侧胸腔积液 5、双肺挫伤 6、右侧胸背部皮下积气 多发肋骨骨折 肋骨骨折常见于 低4-7肋，因其长 而

3、薄，最易于骨 折； 【病因和病理 】 1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。 2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。 胸壁软化区的反常呼吸运动 多根肋骨多处折，或伴有多根

4、肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨 折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因 胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与 正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 常见并发症 血胸 气胸 血气胸血气胸 定义 因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为 外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引 起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因 胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致

5、。 外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于 肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合 并血胸。 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、小量血胸（150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、中量血胸（3501500ml） 有明显失血性休克症状 、大量血胸（大于1500ml） 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀 分类 根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及 对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分 为以下三类。 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋 骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或 胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后， 伤口

6、迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压 力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺 可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻 开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火 器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口 较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。 胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤 侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移 位健肺亦有不同程度压缩 张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣 样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼 吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压 力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺 完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通 气量大大减少

7、。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高， 使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少， 引起呼吸回流衰竭 连枷胸 多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋 骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支 撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连 枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼 气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧 胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动， 影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和 二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。 临床表现临床表现 闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于 ，可无明显症状。肺压缩大于， 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体征： 肺压缩小于，可无明显体征。肺压 缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管

8、、 心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓 音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时， 上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。 临床表现临床表现 开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚 至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸壁有 开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出 入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向 健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 临床表现临床表现 张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重， 紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安，紫绀， 甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧 胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可 有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显 移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消 失。 辅助检查 1.胸腔

9、穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的 方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸入， 为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如 针栓退出为张力性气胸； 2.胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压 缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气 胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁 胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血 胸，在直立位线片中可见到液平。小量气胸在 平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气 末时，线片中气胸最容易显示 。 治疗原则治疗原则 .闭合性气胸：如肺压缩小于，无明 显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺 动作，积气周后可自行吸收。若肺 压缩大于，先自患侧二肋锁骨中线 行胸

10、腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减 轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应 用抗生素预防感染。 治疗原则治疗原则 应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气 末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固 定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳 定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引 流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖 胸探查处理。失血多者应输血，常规给予 抗生素和。 治疗原则治疗原则 张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第 二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从 伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排 出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头 应及时更换成胸腔引流管引

11、流，以防肺膨胀后损伤肺脏。 如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂 之可能，作进一步检查处理。 合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引 流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引 流。 胸腔闭式引流术的观察及护理胸腔闭式引流术的观察及护理 胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的 是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔 内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复 张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。 若护理不当，极易造成致命的危险，因此 做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重 要。 胸腔闭式引流管安放位置： 积气：由于气体多向上 聚集，宜在锁骨中线第 二肋间插管作胸腔闭式

12、 引流。 积液：液体密度 大汇聚在胸膜腔下部， 一般于腋中线和腋后线 之间第6 8肋间插管引 流。属于高风险导管。 妥善固定： 将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、 牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人 时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接 处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应 低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不 可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、 直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以 免液体逆流入胸膜腔。 保证有效引流： 密切观察水封管中液面的波动情况是引流 管护理的重要内容之一，检查引流是否通 畅最有效的方法是观察引流管是否继续排 气排液

13、，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波 动约4cm6cm，表示引流管通畅。 挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流 密切观察记录引流液的量和形状： 正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多 的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红 色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式 引流术后，开始引流出1000ml1500ml血液或 随后每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜 红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性 血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺 裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、 高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血 性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸， 出现上述情况应立即报告医

14、生并做好配合处理。 发现异常及时处理： 水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹 闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并 立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应 立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报 告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再 插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水 柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引 流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块 堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌 等渗盐水冲洗。 拔管护理： 24h48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h 引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良好，已无 残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管

15、时，嘱病 人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士 林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固 定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以 防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情 况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有 上述情况及时处理。 辅助检查 辅 助 检 查 WBC(3.5-9.5) 109/L 中性粒细中性粒细 胞百分率胞百分率 %（40-75） 红细胞红细胞 （4.3-5.8） 血小板血小板 （70-300） 钾钾 （3.5- 5.3） 钠钠 （137- 147） 氯（氯（99- 110） 3月19 日 25.4223.255.24111 3月22 日 10.399.573

16、.84574.0713298.0 3月24 日 11.9710.753.72723.6213296.4 3月26 日 14.5413.053.961133.57144107.2 3月28 日 12.6511.163.821534.1 谷草转谷草转 氨酶氨酶 （9-50） 21 24 谷丙转谷丙转 氨酶氨酶 （9-50） 17 23 血红蛋血红蛋 白白 （15- 40） 122 118 127 122 模式模式参数参数 Fio2Fio2（% %）F(F(次次/ /分分) )PiPi（cmH2ocmH2o）PEEP(cmH2o)PEEP(cmH2o) 第第1 1天天A/CA/C5050141412

17、126 6 第第2 2天天A/CA/C5050121210106 6 第第3 3天天A/CA/C5050121214145 5 第第4 4天天A/CA/C5050121214148 8 第第5 5天天A/CA/C4545121212128 8 第第6 6天天A/CA/C6060121213138 8 第第9 9天天SPONTSPONT505012126 6 护理诊断/问题 气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛 等有关 体液不足 与损伤、失血过多有关 疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有 关 躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏 或剧烈疼痛有关 潜在并发症：血管及内脏损伤

18、、出血、窒息、感 染、肺不张、废用综合征等 护理措施-气体交换受损 体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。 保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。 及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，每天进行有效 评估及时拔除插管。 加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有 无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。 及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件 立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。 做好引流管的护理 护理措施-体液不足 尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容 量及白蛋白。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结 果进行相应处理。 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、 意识、尿量、进出量等的变化。 及时观察胸腔闭式引流液的量、色、