浅谈中药附子的用量[专业研究]

1、浅谈中药附子的用量天津中医药大学第一附属医院药学部 高攀摘要：附子炮制始见于汉代，从汉代至唐代几百年间，附子都采用直接干热法解毒，如炮、烧、煨、炒、焙、烘等；宋代发展到用液体辅料及药汁煮或蒸制；清代开始采用胆巴水浸制、煮、漂、蒸等方法。2010年版中国药典附子沿用胆巴的炮制方法。毒性中药附子功效显著且在一定剂量范围内存在量效关系，一旦超出相应剂量范围动物易出现毒性反应，影响实验动物存活，附子安全剂量范围为5.56-44.44/，若超出此范围，补阳功效将不明显，反而增大中毒机率。关键字：附子，量效关系中药附子为毛茛科多年生草本植物乌头子根的加工品，始载于神农本草经，味辛甘，性大热，有毒，归心、肾

2、、脾经，为有毒中药的代表，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效1，被历代医家视为补火、助阳之要药，也被誉为“回阳救逆第一品药”。附子炮制始见于汉代，从汉代至唐代几百年间，附子都采用直接干热法解毒，如炮、烧、煨、炒、焙、烘等；宋代发展到用液体辅料及药汁煮或蒸制；清代开始采用胆巴水浸制、煮、漂、蒸等方法2-3。2010年版中国药典附子沿用胆巴的炮制方法4。 附子现代药理作用，附子含消旋去甲基乌药碱、棍掌碱、中乌头碱、次乌头碱、乌头碱、塔拉地萨敏、川乌碱甲、川乌碱乙、尼奥灵、宋果灵、附子灵等生物碱。消旋去甲基乌药碱对 - 肾上腺素能受体的亲和力与异丙肾上腺素相似，但内在活性较低，可加强心肌收缩力，

3、加快心率，促进窦房和房室传导，降低血压，增加冠状动脉血流和心肌耗氧，其作用可被心得安阻断。附子水溶部分，小剂量使麻醉动物血压升高，大剂量先降压后升压，增加心肌收缩力，有明显的强心作用，增加股动脉血流量，降低其阻力，轻度增加冠脉血流和降低其阻力。附子的强心成分主要在水溶部分，醇浸膏的毒性明显大于水溶部分。附子还有抗炎、镇痛及抗寒冷作用。附子有增强免疫作用5。乌头碱是其含有的主要的镇痛成分，但这类化学成分易产生中毒反应，对此2005版药典对附子的临床剂量做出明确规定：剂量范围3-15g。目前附子临床剂量差异极大，治疗痹症所用剂量多达100g，甚至用至150-200g，其结果也大不相同，有取得显著药

4、效，并据此提出“去痹证之痛而不伤正”之说6；也有因剂量过大而出现中毒症状7，引发医疗事故的。辨证施治是中医组方用药的基本原则，而药物剂量是影响疗效的重要因素，“中医不传之秘在于量”，量小则病重药轻，过量则有伤正之虞，因此，探讨“证-量-效”三者的关系具有十分重要的意义。附子“毒”与“效”的矛盾在临床实践中一直困扰着历代医家，有“最有用而最难用当推附子”之说：有医家坚持“附子大毒，不可用，非用必小”，不可贸然用之8-9；而另有以“火神派”为代表的医家认为“附子为百药之长”，“量小无效”，须重用，目前困惑临床医生的是附子大剂量应用有无必要，是否可行10。因此，在保证安全的前提下，探讨药物剂量与疗效

5、的关系具有重要的临床实际意义。目前制附子有一剂用至450g者，一般一剂均在20g以上，附子之应用贵在煮透，必须煮至不麻口为度。“凡有附片之方剂，必先用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮熟，剂量五钱至二两者，煮沸二至三小时，如加量，则应增加煮沸时间，若久煮水已减少，可酌加开水。煮熟后，试尝，半小时内，如已不麻口，再加入余药继煮十至二十分钟，即可服用”。服药后三至四小时内，须忌食生冷水果，并避风雨。实验表明，“附子经煮沸30-50分钟后，即完全消除其对心脏的毒性作用，而强心作用却很少减少”。附子的毒性成分是乌头碱等双酯类生物碱，（其致死量为3-4mg）经煎煮水解为乌头胺。乌头胺的毒性仅为乌头

6、碱的1/2000左右。附子的强心成分去甲基乌头碱，其浓度在10-9时仍呈现强心活性，有力地说明了在煎剂中大量使用附子，并能保障安全的道理。关于去甲乌药碱的有效量、极量，最小中毒量及最小致死量，尚未见报道。按照常理，凡药物剂量过大都会引起毒性反应。已知去甲乌药碱是附子回阳救逆作用的重要物质基础，如果附子（生品或制品）剂量过大（如450g），虽经久煎减毒处理，然而附子所含去甲乌药碱的量仍比常规附子剂量（如lOg）所含的强心成分去甲乌药碱要高得多，长时间服用，是否会产生心脏方面的毒性反应是值得深入研究的11。经文献报道，毒性中药附子功效显著且在一定剂量范围内存在量效关系，一旦超出相应剂量范围动物易出

7、现毒性反应，影响实验动物存活，实验结果提示附子安全剂量范围可能为5.56-44.44/12，若超出此范围，补阳功效将不明显，反而增大中毒机率。有实验通过经典镇痛实验进行附子镇痛作用量效关系的实验研究。附子镇痛作用在0.75-6g/Kg范围内呈明显剂量依赖，提示临床显效的可能剂量范围为5.77-46.15g/d。实验还发现超出此范围，动物即出现轻微中毒症状，从而初步说明仅在0.75-6g/Kg范围内，附子剂量与其对冰醋酸所致小鼠镇痛作用呈良好正相关。提示临床附子镇痛剂量应控制在合理范围，否则，加大剂量不但不会增强镇痛作用，反而会增加患者经济负担及药物毒副作用的产生机率，影响正常医疗机构行医秩序1

8、3。另经文献报道，与上述观点不同。李可老中医急危重症疑难病经验专辑中指出：“对于垂死心衰病人,附子为救命仙丹,对于垂死病人有24小时用附子500 g以上者，从无1例中毒。仲景伤寒论中四逆汤以附子回阳救逆治疗急危重症，而之后的历代著作中，附子仅10g左右，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20 g，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60g，而历代用四逆汤仅原方的1/6-1/10。以这样的轻量,要救生死于顷刻，诚然难矣!人们之所以不敢应用附子，是惧怕附子的毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回

9、生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命14。在这种思想支配下，李老自创破格救心汤治疗急危重症而享誉中医界，其中以附子的大剂量应用最为突出。李老曾说：“(我)一生最大的突破便是剂量的突破，没有特定的量就不能突破特定的质。”李老根据柯雪帆教授1981年考古发现汉代度量衡器“权”，以此推算古方剂量，汉代一两约为今之15.625g，并以此为依据治疗急危重症，往往收获良效15。超常量用药经验是难得的，有很重要的参考价值，但不宜

10、照搬。人体有男女老幼强弱的不同，对药物的耐受能力差异很大。在确定剂量时，当因人因病而异，照抄任何超量用药经验都可能是不恰当的。欲提高药效，采用常用剂量与已知大剂量之间的药量可能是稳妥的。如制附子药典规定剂量为3-15g，已知大剂量为450g，临证多数用量是20-30g(久煎)。此剂量是规定剂量的2-7倍，是大剂量的2/45-3/45。药效多优于常量，且无中毒之虞。若要证实450g是否为最佳效量，宜用小量(如1. 0g)渐增，严密观察的方法。到接近450g时，应不断减小增加的药量(如0.5-0.1g)，直至见到最佳药效为止。对于已知的中毒量、致死量应视为禁区，必须保证安全用药。参考文献：1国家药

11、典委员会.中华人民共和国药典，一部S.北京: 中国医药科技出版社,2010:1772张振东,杨又华.附子炮制历史沿革J.中药材,1993,16(6):283王龙虎,杜杰,周海燕,等.附子炮制研究进展J.中国现代中药,2007.9(8):284唐小龙,不同炮制方法对附子6种酯型生物碱含量的影响J.中国实验方剂学杂志,2013,19(21):96-995王海霞. 附子临床配伍及临床应用J.中国现代药物应用,2013,7(22):134-356黄全法.大剂量附子临床应用治验举隅J.中国医药学报,1993,8(5):32-337林曦,胡晓萍.中药附子中毒的诊治体会J.临床误诊误治,2006.19(12):86-878蔡秋杰,曹洪欣.张仲景运用附子浅析J.中医药信息,2006,23(2):529徐成贺,赵体浩.金匮要略药物剂量的使用探讨J.国医论坛,2000,15(5):410吴韵敏.从吴佩衡临床经验探析附子的临床应用J.云南中医中药杂志,2003,24(1):4311庞俊忠.百味中药超常量J.12范丽丽,郑作文. 毒性中药附子量效关系的实验研究J.四川中医,2011.29(5):53-5713邓家刚,范丽丽. 附子镇痛作用量效关系的实验研究J.中华中医药学刊,2009,27(11):2249-5114李可.李可老中医急