临床如何定开内服膏方

1、临床如何定开内服膏方(1) 定开膏方的概念及适应证：所谓膏方，即煎膏剂型，又称 冬令补膏或膏滋药。内服膏滋药是将药物用水煎煮3次，合并煎出液 去渣，将药汁浓缩成糊状加糖类、蜂蜜或胶类等调制成稠厚的半固体 制剂。由于膏滋药经水提取浓缩，纤维素及杂质等已大部分除去，体 积缩小，便于携带和服用，膏滋药含有较多的蜂蜜、糖类、胶类，味 甜爽口，易为患者接受并坚持服用，且营养丰富，有滋补作用，是中药调补的好剂型。凡慢性疾病、一种或多种疾病需长期服药者，或年 老体弱而要求防病抗衰及需要夏病冬治者， 以及长期疲劳、易于感冒、 性欲减退等亚健康状态的人群，均可服用膏方。(2) 膏方的处方方法：临床开膏方药的处方

2、前，首先要详问病 史，进行辨证分析，辨清属于阳虚还是阴虚，气虚还是血虚，以及五 脏六腑的孰虚孰实，而后或用温补，或用清补，或用平补，或用峻补; 或用补气，或用补血，或用滋阴，或用助阳；或补中寓泻，或攻补兼 施。内经云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”- 般来说，阳虚宜以温补，如附子、仙茅、肉苁蓉、巴戟天等；阴虚宜 以清补，如熟地黄、鳖甲、龟甲、玉竹、制首乌等；补气以四君子汤 为主；补血以四物汤为主；气血双补以十全大补汤等为主；如肝肾阴 虚，虚阳上亢者，可以杞菊地黄丸为主；肾阳虚者，以肾气丸为主。 虚证中兼有痰多者佐以化痰；兼有气郁者佐以理气解郁；兼有血瘀佐 以活血化瘀；兼湿重者佐以

3、化湿；兼热盛者佐以清热。随机应变，灵活加减才能开出一张好的定开膏方。膏滋药的处方，要求体现既能“补 虚”又能“疗疾”，要注意补而不腻，余常在滋补的定开膏方中佐以 砂仁、陈皮、焦山楂、焦六曲等行气、开胃药物，目的是防止滋补碍 胃，影响人体的正常消化吸收功能，对于“虚不受补”的患者尤其应（3）定开膏滋处方的内容 处方药味、剂量：药味可多可少，依据病情而定，一般药物在2030味，每味药物剂量在100200克，相当于汤剂的1015倍。 因此，一料定开膏滋药常用剂量相当于汤剂的2030齐I，过少则难以熬制成一料膏方。 关于特殊药物的煎法问题：在一般汤剂中要求先煎或后下的药 物，在膏滋药中不一定要按常规去

4、做，因为膏滋药一般要求煎煮3次, 每次煎1小时左右，所以先煎和后下均失去意义，一般来说，先煎之品对疗效无影响，因煎煮时间长，已达到了先煎的目的，但对于后下 之品，可能会影响药效，因此，在处方时尽可能少用需后下的药物， 或另煎待收膏时再兑入。个别贵重药品，如人参、西洋参、冬虫夏草 等，不宜与它药同煎，可以用文火另炖，或研末，于收膏时将药汁或 粉末兑入，既可提高疗效，又可避免贵重药物的浪费。 定开膏方的制作：将调配好的中药置淘箩内用自来水冲洗一次，倒入锅内，加水超过中药水平面以上67厘米，浸泡34小时, 用武火煮沸后改用文火煎熬I小时，为头煎药，而后把药液倒入容器 内沉淀，再用细绢筛过滤，第二、第

5、三煎药加水超过中药水平面以上34厘米，用武火煮沸后再用文火煎熬 40分钟左右，倒入容器内沉 淀滤去渣。然后把三煎滤渣后的药液倒入铜锅内以文火再次煎熬，使水分充分挥发，同时用另一净锅，将冰糖或白糖，或红糖炒化成黄色 液体，如配方中含有阿胶或龟甲胶、鹿角胶等药，则用绍酒隔水炖烊 后，与冰糖或蜂蜜一起冲入药液内。在此同时用长竹板频频搅动，以 防板底，待锅内药液出现大小水泡、长竹板自锅中提起，药液在竹板 上形成“挂旗”时，或用拇、示两指蘸少许药液，两指先捏紧后分开， 手指上出现丝状物（打丝）时，说明膏已熬成。 定开膏滋药辅料的配制：膏滋药的辅料较多，一般有糖类、胶 类等。糖类分冰糖、饴糖、蜂蜜。胶类有

6、荤素两种，荤胶如阿胶、龟 甲胶、鳖甲胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶等，素胶有金樱子膏、桑椹膏、 益母膏、枇杷膏等。辅料用量：糖类在 300500克，胶类在100 150克。荤胶要求用黄酒250500克浸泡炖烊，因荤胶多属血肉有 情之品，味腥、黏腻难化，酒浸可解腥膻之气，并助运化之力。膏滋药的辅料可根据具体需要选用，如阴血虚者可选用阿胶、龟甲胶；阳 虚者可选用鹿角胶；阴阳两虚者可选用龟鹿二仙膏；便秘者可选用蜂 蜜；糖尿病忌加糖类收膏，可选用胶类辅料增加黏稠度。肝病慎用黄 酒浸胶。 药物的选择：处方除应根据病情及辨证论治的原则选择药物 外，还须选用出膏率较高的药物，一般根茎类、种子类药物含胶质、 植物蛋白

7、、固体成分多，出膏率较高，如生地黄、熟地黄、玉竹、石 斛、玄参、当归、天冬、麦冬、党参、太子参、沙参、黄芪、黄精、枸杞子、白术、山药、肉苁蓉、何首乌、龙眼肉、大枣、饴糖、阿胶、 龟甲胶、鳖甲胶等药应尽量多选择应用，以增加出膏率。花类、叶类、 草类药材的出膏率较低，不宜过多配制在定开膏方中，否则只能熬制 出清膏。定开膏方多为滋补类膏滋药，可增加一些贵重药的使用，如阳虚 病症可选用鹿角、鹿角胶、冬虫夏草、紫河车、肉苁蓉、海马、蛤蚧 等；阴虚病症可选用枫斗、冬虫夏草、龟甲胶、鳖甲胶、山茱萸、西 洋参、燕窝等；气虚病症可选用人参、龙眼肉等；血虚病症可选用制 何首乌、阿胶、龙眼肉等。 膏滋药的服法：每日

8、早、晚饭前各服 1次，每次1汤勺(15 20 克)。 膏滋药的服用禁忌：感冒期间，或内停食积，脘胀腹泻，必须 暂停服膏滋药，以免误补留邪，酿生它病。服药期间忌喝酒、饮茶及 生食萝卜。茶叶中含有鞣酸，易与膏滋药中的生物碱结合，产生不被 人吸收的沉淀物，影响药效；生萝卜消导通气之力较甚，影响滋补药 效。(4) 膏滋处方用药原则 补而勿过：膏滋药以补为主，符合内经“虚者补之” “劳者 温之” “损者益之”的原则。故定开膏方用药大多为滋补之品，但用 药要补而勿过，宁可循序渐进的小补而不可峻补太过， 否则容易致阴 阳失调，气血失衡，加重病情。进补一定要适可而止、因人而异、因 病而异，不能一见补之有效，便

9、速求其成，大剂猛进，补之太过，恐适得其反，即“欲速而不达”O临床上为避免补之太过，可先服开路药以观察患者服后反应当为 首选方法之一。其次应详细辨证，精心取舍，合理配伍，讲究法度而 处方。古人组方大多具有辨证观点，往往是有补有泻；有升有降，有 塞有通，有开有阖。六味地黄丸中，有熟地黄之补，即配以泽泻之泻； 有山茱萸之阖，即配以牡丹皮之开，有山药之固，即配以茯苓之通。 如此开阖补泻，使之补而不滞，滋而不腻，守而不呆，流通畅达，则 无太过偏颇之弊。又如肾气丸中不是单用附桂纯补肾阳， 而是根据阴 阳互根之理，配以六味地黄丸以养阴，以使阴生阳长，此即张景岳所 云：“善补阳者，必于阴中求阳，贝吓日得阴助而

10、生化无穷；善补阴者， 必于阳中求阴，则阴得阳生而化源不绝。” 杂而勿乱：定开膏滋处方大多既要针对主证， 又要兼顾复杂的 病情。因此，用药难免杂一些。每剂膏滋处方多达三四十味药，甚至 更多，但这种“多”与“杂”，并非随意拼凑和堆积，而应该是以辨 证为依据，并在一定法则指导下的“多”与“杂”，应明辨主次，有 机合理配伍，使之互相协调，或相须，或相使，以达预期的治疗目的。 所以定开膏方也必按君、臣、佐、使的原则配伍，这样可保证主次分 明，结构严谨，每味药物既能各施其长，又可起协同作用，增加疗效。 因人而异：定开膏方应根据患者的具体情况进补， 掌握缺什么 补什么，各人的体质、病因、病状以及其他方面的具

11、体情况均各不相同，即使是同一虚证，膏方也不一定完全一致，中药有“同病异治”“异病同治”的指导思想，不分青红皂白，一律用同一种膏方进补,为大忌也。因为膏滋的作用是通过药物的综合功能体现的， 药物都有 一定的偏性，进补的目的是靠药物的偏性来纠正人体的偏性， 以使阴 阳平衡，气血调和。如人参是“补气大王”，但用之不当，也会造成“人参滥用综合征”。 实证忌补：病属实证而出现虚弱的症状，中医称为大实有羸状， 此时绝对不宜滋补。膏方滋补，药不对症，往往会“闭门留寇” “助 长邪气”；有些病症虚实夹杂，或实多虚少，亦不可一味采用膏方峻 补，应以祛邪为先，滋补在后，或扶正祛邪并施。 辨证施补：膏滋处方当详察病

12、情，谨守病机，分气血，辨寒热, 知开阖，分缓急，别脏腑。气虚者当用补气，血虚者当用养血，阴虚 者当用滋阴，阳虚者当用助阳。气为血之帅，血为气之母，阴阳互根， 因此补气时加补血药，则补气之源不断；补血时加补气药则能气旺以 生血，使阴中求阳，阳中求阴，相得益彰。辨证施补是临床开膏方取效的关键。余在临床所开膏方，大多是在汤剂治疗有效的基础上，待 病情稳定后，再开出定开膏方，这样便与辨证施补更加贴近。 顾护脾胃：膏滋处方应注意顾护脾胃之气，过分滋填壅补，有 碍脾胃升降和运化，可致中焦阻塞，因此，服用膏滋药时，患者一定 要在舌苔不厚、胃纳脾运正常情况下，方可使用。痰湿之体，食少纳 呆者忌滋腻蛮补，或暂缓

13、进补，即使非用不可，也要佐以醒胃健脾之 品。余在定开膏方时，每遇方中有熟地黄、阿胶、玉竹、玄参之类滋 腻药物时，必用砂仁、陈皮之类理气扶胃之品，只有时时顾及脾胃， 配制的膏方才能让患者坚持服用，否则，纵有良方良药，亦不利于疾病康复。 重视食补：食补具有预防疾病和配合治疗的作用， 因其取材便 利、味美适口、相对安全等优点。食补的主要作用有以下两个方面： 是未病养生，增强体质。中医认为，人体脏腑功能的衰减、阴阳失 去平衡是导致疾病发生的主要原因， 而食补能调整人体阴阳平衡，纠 正不足与偏亢，因而能起到治疗或辅助治疗的作用。但是，食补也要 根据人体的体质灵活运用，要分清孰热孰寒、偏盛偏虚。如阴虚内热

14、 者宜多食凉性食物，如银耳之类食物；阳虚外寒者宜多食热性食物， 如核桃仁、鹿肉之类食物；肺热咳嗽者宜多食梨、百合、白果等；血 虚失眠者宜多食龙眼、大枣等；脾虚腹泻者宜多食莲子、扁豆、薏苡 仁等。二是已病补虚，促进康复。生病的人不但身体虚弱，而且消化、 吸收功能也较低下，往往容易造成营养物质的缺乏，病情难以痊愈， 运用食补法既可调整脾胃功能，又可补充营养物质，从而达到治疗、 补虚、康复的目的。所以在服用膏滋药进补的同时，余强调重视食补、 食养与食疗。（5）膏滋药服用的最佳季节：中医药补，四季皆宜。余认为春季应 平补，夏季应清补，秋季应润补，冬季应温补。现代人，生活节奏加 快，工作和学习压力在加大

15、，出现长期疲劳、失眠、性功能减退的人 越来越多，所以适量适时的食补与药补显得更有必要。 有些疾病冬季 好发，如慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源 性心脏病、过敏性鼻炎、风湿性关节炎等，因发病较重，邪实为主， 一般不宜进补，而在春、夏、秋季时，这些病人的病情常处于暂时稳 定阶段，则是进补的好季节，即所谓“冬病夏治”。“冬病夏治”符合 中医“急则治标，缓则治本”的治疗原则，在夏天未发病时，应培本 以扶助正气。人体正气旺盛，抵抗力增强，到了冬天就可以少发病或 不发病。实践证明，冬病夏治具有良好的效果。例如慢性支气管炎利 用夏季调理脾胃，可健脾去痰，使冬季病情得以缓解，有的可治愈。 但按照中医理论，冬季是大自然万物收藏的季节，天气寒冷，食欲旺 盛，腠理致密，无论在进食的数量和质量需求方面，均较平时为多， 此时进补容易为人体所吸收、储藏，如素问四气调神大论云：“冬三月，此谓闭藏。”中医在2 000多年前就提出“冬藏精”和“秋 冬养阴”的理论，而且，一料膏滋药，一般要服