右手掌皮裂伤入院记录

1、 7/7下载文档可编辑 现病史: 既往史： 个人史： 月经及婚 姻史： 家族史： 体格检 查： 主诉：右手掌外伤1小时。 患者自诉1小时前在路边走路时不小心跌倒，致右手掌受伤，当即右 手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐，无气促，无昏迷 史，自行给予布条包扎伤口，遂来我院就诊，门诊以“右手掌皮裂伤” 收住我科。伤者自伤后精神欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明 显减轻。 平素体健。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手术史， 无输血史，否认药物及食物过敏史，接种史不详。 生于当地，未到外地久居，无“血吸虫”疫区居住、疫水接触史。平 素生活规律。不抽烟，不酗酒，否认重大精神创伤史。

2、 适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族中无特殊病史可询。 T36.5 C ,P62次/ 分，R20次/ 分，BP135/76mmHg发育正常，营养 一般，自动体位，表情痛苦。神志清楚，检查合作，皮肤色泽正常， 无黄染、皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹 性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身及局部表浅淋 巴结有无肿大。头颅大小正常。双眼正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔对光反射存在等大等圆，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无分 泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，咽无充血。双侧扁桃体无肿大。 颜面部外形对称，无畸形，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常， 伸舌无偏斜，口腔

3、粘膜无溃疡，牙龈无出血。颈软：两侧对称，颈 静脉无怒张，无抵抗强直感。颈动脉无异常搏动及杂音，气管居中。 甲状腺无肿大。未触及结节。胸廓两侧对称无畸形，无局部隆起、凹 陷、压痛。呼吸可。胸肋间隙无增宽、无变窄、隆起或凹陷。双肺呼 吸音清晰，未闻及湿罗音，无胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏 动及隆起，心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧约0.5厘米处，心前 区未触及震颤及心包摩擦感。心率 62次/分、心律齐，未闻及杂音。 腹部对称平坦、无膨隆、凹陷，无腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及 蠕动波，无明显压痛、反跳痛，无移动性浊音、包块。肝脾胁下未叩 击，胆囊区无压痛反跳痛。无移动性浊音，肠鸣音正常，未扪

4、及包块。 肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征，平卧位肾脏未触及，双肾区 无叩击痛，耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。前后二阴未查。 脊柱无畸形，无红肿，活动自如。双下肢无浮肿。肢体肌力、张力未 见异常。脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，神经系统病理征未引出。 专科情右手掌肿胀，疼痛，有一长约 9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限， 况：无肌腱断裂，无骨擦音。 血常规:WBC7.6X10八9/L.N71.5%L23.1% .Hb117g/L.PLT195x10八9/ 辅助检查L。 结果：尿常规：正常。 心电图：正常。 入院诊 右手掌皮裂伤 断： 首次病程记录 2014.11.0623:10:37 一.

5、 病例特点： 1. 男，74岁，病程1小时，有外伤史。 2. 临床表现：右手掌外伤1小时。患者自诉1小时前在路边走路时不小心 跌倒，致右手掌受伤，当即右手掌肿胀、疼痛，流血，活动受限，无恶心及呕吐， 无气促。 3. 既往史：平素体健。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无手 术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。 4. 体查：T36.5 C , P62次/ 分， R20次/ 分，BP135/76mmHg心肺(-), 专科情况：右手掌肿胀，疼痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限， 无肌腱断裂，无骨擦音。 5. 辅助检查：血常规：WBC7.6X10八9/L.N71.5% L23.1

6、% .Hb117g/L.PLT1 95x10八9/L。 尿常规：正常。 心电图：正常。 二. 拟诊讨论：诊断依据：以上病例特点可以做为初步诊断的依据。 鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。 入院诊断：右手掌皮裂伤 三. 病历分型：A 四. 诊疗计划：1.完善相关的辅助检查； 2. 立即清创缝合； 3. 抗感染、抗破、对症及支持治疗; 4. 按时换药。 医师：李猛 I liBJ laMII I EUIIHJ I Iill IIMII I EUIIH I I I ! il I laMII I iillMB I I I ! iii I 11*111 I iiillUi I I LHIII iii I IM

7、HII Mil I EUlMt I I I Hill ii II iillMB I I I ! i ii I IIAHI I iiillMH I I LMIII i ii I IUIII Li JllliBJ I I LMIILi J I IHUII Li JIIBU I I KUlItl J I IHUII El JIIM1 I I KU 主治医师查房 2014.11.0708:35:59 今随陈明利主治医师查看了患者，陈明利查看患者及其检查结果，并详细体格检 查后总结病史如下：1.临床表现：右手掌外伤1小时。2.体查：T36.5 C ,P62 次/分，R20次/分，BP135/76mmHg

8、心肺（-）,专科情况：右手掌肿胀，疼 痛，有一长约9*3cm的伤口，伤口流血，活动受限，无肌腱断裂，无骨擦音。3. 既往史：平素体健。4.辅助检查：血常规：WBC7.6X10八9/L.N71.5%L23.1% .Hb1 17g/L.PLT195x10八9/L。尿常规：正常；心电图：正常。综合上述情况，目前诊 断考虑：右手掌皮裂伤，意见：1.完善相关的辅助检查；2.卧床休息；3.抗感 染、抗破、对症及支持治疗；4.按时换药。遵嘱执行。 医师：李猛 - - - - - - - - -! r-r 己三- - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 - - - - - -

9、- - - - - 病程记录 2014.11.0808:45:26 患者诉右手掌肿胀，疼痛，精神好转，饮食增加，睡眠可，大小便正常。体查： 三测正常，心肺（-）,腹平软，肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗 不变，继观。 医师：李猛 病程记录 2014.11.0908:27:35 患者诉右手掌肿胀，疼痛，精神饮食正常，睡眠可，大小便正常。体查：三测正 常，心肺（-）,腹平软，肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗不变， 继观。 医师：李猛 病程记录 2014.11.1108:38:09 患者诉右手掌轻微肿胀疼痛，精神饮食正常，睡眠可，大小便正常。体查：三测 正常，心肺（-）,腹平软，

10、肠鸣音正常。伤口换药有渗血、渗液，今日治疗不变， 继观。 医师：李猛 I n 1 = ： a !: r i = m n n rasan ? I i i I avn I n i = tbi 病程记录 2014.11.1308:30:21 患者一般情况好，右手掌无肿胀，无疼痛，精神饮食正常，大小便正常。体查： 三测正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。全腹柔 软，无压痛。肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常。伤口换药无渗血、渗 液，患者要求今日出院，同意今日出院，嘱回家继续服药治疗，按时换药，不适 随诊。 入院诊 右手掌皮裂伤 断： 入患者入院时右手掌肿胀、疼 院情痛，流血，活动受限，无恶 况：心及呕吐，无昏迷史；体查： T36.5 C ,P62次/ 分， R2 0 次/ 分，BP135/76mmHg 心肺（-），专科情况：右 手掌肿胀，疼痛，有一长约 9*3cm的伤口，伤口流血， 活动受限，无肌腱断裂，无 骨擦音。辅助检查：血常规： WBC7.6X10八9/L.N71.5% L 23.1% .Hb117g/L.PLT195 x10A9/L。尿常规：正常。 心电图：正常。 入院后完善相关的辅助检 诊查；立即清创缝合；治疗上 疗经予以抗感染、抗破、对症及 过：支持治疗，现患者好