第16次肝胆疾病

1、1 中国约有1.25亿人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约 有3000万。每年近30万人因此死于肝脏相关疾病，如 肝硬化、肝癌，严重者肝衰竭。 2 The World Hepatitis Alliancefirstlaunched World Hepatitis Dayin2008,andsincethen thousandsofeventshavetakenplacearoundthe world,generatingmassivepublicandmedia interest. FollowingtheWorldHealthAssemblyinMay2010, itwasagreedthatW

2、orldHepatitisDaywouldbe recognisedannually on 28 July. It aims to increase awareness worldwide of the diseases hepatitis B and hepatitis C. 3 如何诊断肝胆疾病? v结合临床症状、体征和其他检查, 如B 超、CT、内 镜、血管造影等，全面分析、综合判断 4 检检 验验 报报 告告 单单 项目项目名称名称 结果结果 参考值参考值 单位单位 1 谷丙转氨酶 ALT 1260 H 1 41 U/L 2 谷草转氨酶 AST 890 H 0 38 U/L 3 碱性磷

3、酸酶 ALP 110 15 128 U/L 4 -谷氨酰转移酶 GGT 100 H 5 54 U/L 5 总蛋白 TP 73.2 60 80 g/L 6 白蛋白 ALB 45 35 55 g/L 7 总胆红素 TBIL 170 H 2 20 mol/L 8 直接胆红素 DBIL 68 H 0 3.4 mol/L 肝功能检验报告单 5 相关网站 http:/ http:/ http:/ 6 7 8 了解了解：1.1.肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能 2. 2.肝脏生物转化的概念、类型及临床意义肝脏生物转化的概念、类型及临床意义 3.3.常见肝病的生物化学代谢紊

4、乱常见肝病的生物化学代谢紊乱 理解理解：胆红素代谢与黄疸形成的关系：胆红素代谢与黄疸形成的关系 掌握掌握：黄疸的分类与实验室鉴别诊断黄疸的分类与实验室鉴别诊断 重点：重点：黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断 难点难点：黄疸的鉴别诊断：黄疸的鉴别诊断 教学目的与要求 9 本章教学内容本章教学内容 肝脏的解剖结构特点及生物转化作用肝脏的解剖结构特点及生物转化作用 肝脏主要代谢调节肝脏主要代谢调节 3学时 2学时 胆汁酸代谢及其异常 肝功能检查项目选择原则与评价 胆红素代谢及其异常 肝胆疾病的肝功能实验室检查 v肝胆功能的检测 如何通过比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物的异常改 变,鉴别诊断溶血性、肝细胞

5、性和梗阻性黄疸? 10 病病 例例 女女, 74, 74岁岁, 2, 2周前发现全身周前发现全身皮肤黄染皮肤黄染、瘙痒、瘙痒, , 伴纳差、伴纳差、 乏力，小便赤黄，大便干，乏力，小便赤黄，大便干，略白略白, , 既往有既往有胆囊结石胆囊结石 2020年年, , 胆囊炎胆囊炎3 3年年, , 一直未行手术治疗。一直未行手术治疗。 1. 1.临床症状临床症状 临床表现为全身皮肤、巩膜黄染临床表现为全身皮肤、巩膜黄染, , 皮肤皮肤 瘙痒。瘙痒。 辅助检查辅助检查B B超报的是超报的是胆总管结石胆总管结石, , 肝内外胆肝内外胆 管扩张管扩张, , 胆囊萎缩。胆囊萎缩。 11 2.实验室检查 (1

6、) 血浆: Tbil 623 mol/L（参考：（参考：3.43.41 17.27.2） TP 61.7 g/LTP 61.7 g/L（参考：（参考：60608080） Alb 35.2 g/LAlb 35.2 g/L（参考：（参考：35355555） ALT 125 U/LALT 125 U/L（参考：（参考：5 54040） AST 101 U/LAST 101 U/L（参考：（参考：5 54040） ALP 872 U/LALP 872 U/L（参考：（参考：2525岁岁 4040150150） GGT 456 U/LGGT 456 U/L（参考：女性（参考：女性7 73232）。）。

7、(2)尿液：Bil(+); Uro(-) 诊断结果 是什么？ 12 第一节 肝脏的解剖结构特点及其 生物化学功能 13 一、解剖结构特点一、解剖结构特点 14 15 16 17 18 19 二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能 20 ( (一一) ) 在蛋白质和氨基酸代谢中的功能在蛋白质和氨基酸代谢中的功能 合成大部分的合成大部分的血浆蛋白质血浆蛋白质 血浆血浆A1bA1b，A/GA/G比值下降甚至倒置比值下降甚至倒置 合成多种合成多种酶酶 血浆酶谱改变血浆酶谱改变 合成多种重要的合成多种重要的含氮化合物含氮化合物 是氨基酸代谢、是氨基酸代谢、尿素尿素合成的主要场所合成的主要场所 游离

8、氨基酸浓度游离氨基酸浓度 支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值 血血NHNH3 3水平水平 21 Abdominal swelling (ascites) 22 肝性脑病HepaticEncephalopathy 肝性昏迷（hepaticcoma） 23 合成与贮存糖原 氧化葡萄糖产生能量 是糖异生的主要器官 轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱 严重肝损害时，血糖难以维持正常水平，空腹 易出现低血糖，进食后易出现血糖升高并可持 续较长时间 半乳糖清除率测定肝血流 ( (二二) ) 在糖代谢中的功能在糖代谢中的功能 24 合成合成胆汁酸胆汁酸，促进脂类物质的消化与吸收，促进脂类

9、物质的消化与吸收 是是TGTG、ChCh、PLPL代谢的重要场所代谢的重要场所 是是酮体酮体生成的重要器官生成的重要器官 “ “肝内生酮肝外用肝内生酮肝外用” 合成合成APOA IAPOA I、B100B100、C C等等载脂蛋白载脂蛋白 合成合成VLDLVLDL、LDLLDL ( (三三) ) 在脂类和脂蛋白代谢中的功能在脂类和脂蛋白代谢中的功能 25 fatty liver 26 合成合成胆汁酸胆汁酸，促进，促进脂溶性维生素脂溶性维生素的吸收的吸收 是部分维生素活化、转化的场所是部分维生素活化、转化的场所 Vit A Vit A、 Vit DVit D3 3、 Vit BVit B1 1

10、是部分是部分激素激素降解、灭活的场所降解、灭活的场所 胰岛素、类固醇激素等胰岛素、类固醇激素等 ( (四四) ) 在维生素和激素代谢中的功能在维生素和激素代谢中的功能 27 第二节第二节 肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用 28 一、生物转化概念一、生物转化概念 将来自体内外将来自体内外非营养性物质非营养性物质在体内的种种代谢转变过程称为在体内的种种代谢转变过程称为生物转化生物转化 (biotransformation )。 内源性：内源性：? 外源性：外源性：药物、毒物和致癌剂等（药物、毒物和致癌剂等（60000多种）多种） 29 场所：场所：肝为主肝为主（肝细胞微粒体）（肝细胞微粒体）

11、肾、肠等组织次之肾、肠等组织次之 结果：结果： 极性极性: : 增大，易溶于水，便于随尿液或增大，易溶于水，便于随尿液或 胆汁排出胆汁排出 活性活性: : 解除（灭活）解除（灭活） 毒性毒性: : 下降或解除，也有增强的情况（下降或解除，也有增强的情况（两重性两重性） 不能笼统地将生物转化视为不能笼统地将生物转化视为“解毒作用解毒作用” 30 对硫磷 （俗称1605，一种硫代有机磷农药） 例-2 生物转化 对氧磷 （水溶性增加100倍，毒性加强） 31 二、生物转化二、生物转化反应类型反应类型 I I 第一相反应（非结合反应）：第一相反应（非结合反应）： 氧化反应氧化反应 1.1.加单氧酶系催

12、化的反应加单氧酶系催化的反应( (最主要最主要) ) 场所：肝细胞场所：肝细胞微粒体微粒体中中 酶系：酶系：P450P450系统系统 OO2 2 H H2 2O O RH ROH RH ROH NADPH+H NADPH+H+ + NADP NADP+ + 32 “加单氧酶加单氧酶” “ “混合功能氧化酶混合功能氧化酶” 2. 2. 胺氧化酶系催化的反应胺氧化酶系催化的反应 场所：肝细胞场所：肝细胞线粒体线粒体 成分：黄素蛋白成分：黄素蛋白 反应：胺类氧化脱氨基，生成相应的醛反应：胺类氧化脱氨基，生成相应的醛 OO2 2, H, H2 2OO R-CH R-CH2 2-NH-NH2 2 RCH

13、O+NH RCHO+NH3 3+H+H2 2OO2 2 33 3 3. .脱氢酶系催化的反应脱氢酶系催化的反应 场所：肝细胞胞浆、线粒体场所：肝细胞胞浆、线粒体 成分：醇脱氢酶、醛脱氢酶成分：醇脱氢酶、醛脱氢酶 反应：醇、醛脱氢分别生成醛和酸反应：醇、醛脱氢分别生成醛和酸 NADNAD+ + NAD NADHH+ +HH+ + R-CR-CH H2 2-O-OH H R-CHO R-COOH R-CHO R-COOH H H2 2O + NADO + NAD+ + NADH+H NADH+H+ + 醉 酒 ? 喝酒“上脸”? 34 还原反应还原反应 1.1.硝基还原酶催化的反应硝基还原酶催化的

14、反应 场所：肝、肾等细胞的微粒体中场所：肝、肾等细胞的微粒体中 成分：硝基还原酶成分：硝基还原酶 反应：反应：R-NOR-NO2 2 R-NH R-NH2 2 NADH+H NADH+H+ + NAD NAD+ + 35 2. 2. 偶氮还原酶催化的反应偶氮还原酶催化的反应 场所：肝细胞微粒体场所：肝细胞微粒体 反应：将偶氮物质还原成胺反应：将偶氮物质还原成胺 R-N=N-R 2R-NHR-N=N-R 2R-NH2 2 NADPH+H NADPH+H+ + NADP NADP+ + 36 水解反应水解反应 酶：各水解酶类酶：各水解酶类 反应：反应： 酯类酯类 酸酸 醇醇 （酯酶）（酯酶） 酰胺

15、类酰胺类 酸酸 胺胺 （酰胺酶）（酰胺酶） 糖苷糖苷 糖糖 羟基化合物羟基化合物 （糖苷酶）（糖苷酶） 37 第一相反应结果：第一相反应结果： 极性：极性： ，便于排出或进行第二相反应，便于排出或进行第二相反应 活性：功能基团的改变导致活性改变，活性：功能基团的改变导致活性改变， 可以是解毒，也可以是相反可以是解毒，也可以是相反 38 第二相反应第二相反应结合反应结合反应 多数待转化物在第一相反应结束后需要多数待转化物在第一相反应结束后需要 进行第二相反应才可以排出进行第二相反应才可以排出 部分待转化物可以部分待转化物可以直接进入直接进入第二相反应第二相反应 反应耗能，由反应耗能，由ATPAT

16、P提供提供 场所：场所：肝细胞微粒体、线粒体和胞浆肝细胞微粒体、线粒体和胞浆 三、生物转化三、生物转化反应类型反应类型 II II 39 1.1.与葡萄糖醛酸（与葡萄糖醛酸（glucuronic acidglucuronic acid，GAGA）结合（最主要的反应）结合（最主要的反应） 底物：含底物：含-OH, -COOH, -NH-OH, -COOH, -NH2 2, -SH, -SH等的物质等的物质 UDPGAUDPGA( (尿苷二磷酸尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸）葡萄糖醛酸） 酶：酶： 葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶 反应：反应：胆红素胆红素 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 UDP

17、GA UDPUDPGA UDP 40 2. 2. 与硫酸结合与硫酸结合 底物：醇、酚和芳香胺类底物：醇、酚和芳香胺类 供体：供体：PAPSPAPS（3-3-phosphoadenosine-5-phosphosulfatephosphoadenosine-5-phosphosulfate，3-3-磷磷 酸腺苷酸腺苷-5-5-磷酸硫酸磷酸硫酸） 3. 3. 与乙酰基、甲基和与乙酰基、甲基和GSHGSH（谷胱甘肽）等结合谷胱甘肽）等结合 41 1.1.连续性：连续性：一种以上的反应一种以上的反应 （水解、羟化和结合等）（水解、羟化和结合等） 2. 2. 多样性：多样性：反应多样反应多样 3. 3.

18、 解毒和致毒的解毒和致毒的双重双重性性 四、生物转化四、生物转化特点特点 42 五、影响生物转化的因素五、影响生物转化的因素 （一）（一） 年龄年龄因素的影响因素的影响 （二）（二） 性别性别因素的影响因素的影响 （三）（三） 药物或毒物对生物转化的药物或毒物对生物转化的诱导诱导作用作用 （四）（四） 肝脏肝脏病变病变对生物转化的影响对生物转化的影响 43 第三节第三节 胆红素代谢及其异常胆红素代谢及其异常 重 点 44 （一）胆红素的来源（一）胆红素的来源 bilirubin bilirubin 主流胆红素主流胆红素 8080 衰老的红细胞衰老的红细胞 Hb Hb 血红素血红素 胆红素胆红素

19、 分流胆红素分流胆红素 20 20 未成熟的红细胞分解（未成熟的红细胞分解（“无效造血无效造血”） 含血红素的蛋白质（含血红素的蛋白质（?）降解产生）降解产生. . 一、一、胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等 45 ( (二）二） 胆红素的生成胆红素的生成 RES RBC Hb 珠蛋白珠蛋白血红素血红素 微粒体微粒体 血红素血红素 胆绿素胆绿素(血红素加氧酶血红素加氧酶) O2 COFe2 46 胆绿素还原酶（细胞浆）胆绿素还原酶（细胞浆） 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 NADPHNADPHHH NADPNADP 正常成人： 250-300mg/d 47 胆红素生

20、成过程 48 （三）（三）胆红素在胆红素在血液中转运血液中转运 1)1) 胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物（非共价非共价可逆结合）可逆结合） 意义：意义： 解决水溶性差的问题解决水溶性差的问题 避免进入细胞产生毒性避免进入细胞产生毒性 34-43mol /100ml血浆 （3.4-17.2mol/L) 2个结合位点 2) 少部分与1 球蛋白结合 49 3) 3) 胆红素胆红素 胆红素与胆红素与Alb共价共价结合，结合，Alb分子中的赖氨酸残基上的分子中的赖氨酸残基上的-氨基和胆红素分子氨基和胆红素分子 一个丙酸基的羧基结合形成酰胺键一个丙酸基的羧基结合形成酰胺键 Alb-Lys-NH

21、2 胆红素胆红素-丙酸基丙酸基-COOH 50 胆红素胆红素特点特点及其检测的临床意义及其检测的临床意义? 51 52 （四）（四） 肝对胆红素的摄取、胞内转运、转化及排泄肝对胆红素的摄取、胞内转运、转化及排泄 摄摄 取：取： 摄取游离胆红素（与摄取游离胆红素（与Alb分离）分离） 细胞膜上可能的结合载体保证高效率细胞膜上可能的结合载体保证高效率 胞内转运：胞内转运：借助借助Y蛋白、蛋白、Z蛋白转运到内质网蛋白转运到内质网 53 转化：转化： 胆红素葡萄糖醛酸基转移酶（胆红素葡萄糖醛酸基转移酶（BGT） 胆红素胆红素 胆红素单葡萄糖醛酸酯胆红素单葡萄糖醛酸酯 胆红素双葡萄糖醛酸酯胆红素双葡萄糖

22、醛酸酯 UDPGA UDP 游离胆红素游离胆红素 结合胆红素结合胆红素 脂溶性脂溶性 水溶性（便于排泄）水溶性（便于排泄） 有毒有毒 无毒无毒 间接反应阳性间接反应阳性 直接反应阳性（与重氮试剂）直接反应阳性（与重氮试剂） UDPGA(尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸） 54 排泄：排泄： （结合胆红素结合胆红素）肝细胞）肝细胞 毛细胆管毛细胆管 （胆囊）（胆囊） 肠道肠道 胆管胆管 55 56 （五）（五） 胆红素在肠道中的代谢及胆素原的肠肝循环胆红素在肠道中的代谢及胆素原的肠肝循环 代谢代谢(回肠末段和结肠段，肠菌酶作用回肠末段和结肠段，肠菌酶作用)： prophobilinogen 结合胆红素结合

23、胆红素 游离胆红素游离胆红素 胆素原胆素原 (氧化氧化) 随粪便排出随粪便排出(主要色素主要色素) 胆素胆素 57 肠肝循环：肠肝循环： 胆素原 80-90% 氧化成胆素，随粪便排出 10-20% 肠粘膜 门静脉 肠道 胆道 肝 随尿排出 体循环 58 血红蛋白 珠蛋白 血红素 CO O Fe NADPH 胆绿素 NADPH 胆红素 单核吞噬细胞 胆红素 胞液 Y蛋白 胆红素-Y蛋白 Z蛋白 胆红素-Z蛋白 UDPGA 内质网 UDP 葡萄糖醛酸胆红素 肝细胞 胆红素清蛋白 复合物 血 液 清蛋白 小部分 大部分 胆素原 肾 胆素原 胆素 尿 少量 肠道 胆素 胆素原 葡萄糖醛酸胆红素 粪便

24、胆红素 葡萄糖醛酸 小结 59 项项 目目 未结合胆红素未结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 别别 名名间接胆红素间接胆红素直接胆红素直接胆红素 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合? ? ? ? 与重氮试剂反应与重氮试剂反应慢或间接反应慢或间接反应迅速直接反应迅速直接反应 水中溶解度水中溶解度小小大大 经肾随尿排出经肾随尿排出不能不能能能 两种胆红素的区别 60 （一）概（一）概 述述 高胆红素血症高胆红素血症（hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia）：胆红素生）：胆红素生 成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过

25、程发生 障碍，使血中胆红素增高。障碍，使血中胆红素增高。 黄疸黄疸（jaundicejaundice）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、 粘膜以及其他组织和体液发生黄染。粘膜以及其他组织和体液发生黄染。 3.417.2 mol/L 3.417.2 mol/L 正常正常 17.234.2 mol/L 17.234.2 mol/L 隐形黄疸隐形黄疸 34.2 mol/L ( 34.2 mol/L (显性显性) )黄疸黄疸 二、胆红素代谢紊乱与黄疸二、胆红素代谢紊乱与黄疸 61 （二）黄疸的分类（二）黄疸的分类 1.1.按按病因病因分：溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸分：溶血

26、性、肝细胞性、梗阻性黄疸 2.2.按按发病部位发病部位分：肝前性、肝性、肝后性分：肝前性、肝性、肝后性 3.3.按升高的按升高的胆红素的类型胆红素的类型分：高结合胆红素性分：高结合胆红素性 高未结合胆红素性高未结合胆红素性 62 ( (三三) )黄疸的发生机制黄疸的发生机制 1) 1) 胆红素生成过多，超过肝的处理能力胆红素生成过多，超过肝的处理能力 ( (溶血性和非溶血性溶血性和非溶血性) ) 2) 2) 肝处理胆红素的能力下降肝处理胆红素的能力下降 ( (摄取、转运、结合、排泌及混合性摄取、转运、结合、排泌及混合性) ) 3) 3) 肝外胆红素排泄障碍肝外胆红素排泄障碍 ( (肝胆管或总胆

27、管阻塞，内压增高，胆红素返流入血肝胆管或总胆管阻塞，内压增高，胆红素返流入血) ) 63 溶血性黄疸 red blood cell unconjugated bilirubin blood liver gut kidney urine urobilin (stercobilin) feces conjugated bilirubin urobilinogen 64 65 red blood cell unconjugated bilirubin / albumin blood liver gut kidney urine urobilin (stercobilin) feces conjuga

28、ted bilirubin urobilinogen 肝细胞性黄疸 AST ALT 66 67 red blood cell unconjugated bilirubinblood liver gut kidney urine -GT ALP 梗阻性黄疸 conjugated bilirubin 68 69 临床意义 判断有无黄疸及其程度和演变判断有无黄疸及其程度和演变 推断黄疸病因推断黄疸病因 判断黄疸类型判断黄疸类型 （四）黄疸的实验室鉴别诊断 重点 70 类类 型型 血血 液液尿尿 液液 粪便颜色粪便颜色 UCBUCBCBCBCB/TBiCB/TBi l l 胆红素胆红素胆素原胆素原 正

29、正 常常 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 有有 高度增加高度增加 增加增加 不变或微增不变或微增 无或极微无或极微 正常或微正常或微 增增 增加增加 高度增加高度增加 20%60%60% 阴性阴性 阴性阴性 阳性阳性 强阳性强阳性 阳性阳性 显著增加显著增加 不定不定 减少或消失减少或消失 棕黄色棕黄色 加深加深 不定不定 变浅或陶变浅或陶 土色土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 1. 胆红素代谢实验 重点 71 类 型 血 液尿 液 粪便颜色粪便颜色 UC

30、BUCBCBCBCB/TBiCB/TBi l l 胆红素胆红素胆素原胆素原 正 常 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 有 高度增加 增加 不变或微增 无或极微 正常或微 增 增加 高度增加 60% 阴性 阴性 阳性 强阳性 阳性 显著增加 不定 减少或消失 棕黄色 加深 不定 变浅或陶 土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 重点 72 溶血性黄疸 red blood cell unconjugated bilirubin blood liver gut kidney urine urobili

31、n (stercobilin) feces conjugated bilirubin urobilinogen Normal / 尿中有胆红素吗?棕黄色 73 类 型 血 液尿 液 粪便颜色粪便颜色 UCBUCBCBCBCB/TBiCB/TBi l l 胆红素胆红素胆素原胆素原 正 常 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 有 高度增加 增加 不变或微增 无或极微 正常或微 增 增加 高度增加 60% 阴性 阴性 阳性 强阳性 阳性 显著增加 不定 减少或消失 棕黄色 加深 不定 变浅或陶 土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。

32、 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 重点 74 病 例 男，男，4242岁。因皮肤、巩膜黄染岁。因皮肤、巩膜黄染2020年，加重伴右上腹痛年，加重伴右上腹痛2020天入院。天入院。 1.1.临床症状临床症状 患者有黄胆、肝不大，无腹水。患者有黄胆、肝不大，无腹水。 2.2.实验室检查实验室检查 (1)(1)血浆血浆:Tbil 623mol/L; TP 72.3g/L; Alb43.5g/L; ALT 65U/L; AST 56U/L; PT 15.9s;APTT :Tbil 623mol/L; TP 72.3g/L; Alb43.5g/L; ALT 65U/L; AST 56U/L; PT 15.

33、9s;APTT 35s35s。 （2 2）尿液：）尿液：Bil(-); Uro(+)Bil(-); Uro(+) 活化部分凝血活酶时间(APTT)：目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是 否正常的筛选试验 75 分析： 该病人有明显的黄疸，体格检查和实验室检查均证实为黄疸。该病人有明显的黄疸，体格检查和实验室检查均证实为黄疸。 从实验室检查结果分析：该病人总蛋白和清蛋白水平正常，从实验室检查结果分析：该病人总蛋白和清蛋白水平正常，PTPT和和APTTAPTT正正 常，常，ALTALT和和ASTAST在参考范围上限，这些标志物均表明肝功能正常，说明黄在参考范围上限，这些标志物均表明肝功能正常，说明

34、黄 疸不是肝功能受损的结果。疸不是肝功能受损的结果。 从尿二胆分析可以看出，该病人增高的胆红素为未结合胆红素，表明黄疸从尿二胆分析可以看出，该病人增高的胆红素为未结合胆红素，表明黄疸 的来源是未结合胆红素血症引起。的来源是未结合胆红素血症引起。 进一步分析发现该患者为进一步分析发现该患者为地中海贫血地中海贫血。 76 地中海贫血地中海贫血 又称海洋性贫血，是一组遗传性小细胞性又称海洋性贫血，是一组遗传性小细胞性溶血溶血 性贫血性贫血。 珠蛋白基因的缺陷珠蛋白基因的缺陷使使血红蛋白血红蛋白中的中的珠珠 蛋白蛋白肽链有一种或几种合成肽链有一种或几种合成减少或不能合成减少或不能合成。 77 red

35、blood cell unconjugated bilirubinblood liver gut kidney urine urobilin (stercobilin) feces conjugated bilirubin urobilinogen 肝细胞性黄疸 AST ALT 不定 不定 尿中有胆红素吗? 78 类 型 血 液尿 液 粪便颜色 UCBCBCB/TBi l 胆红素胆素原 正 常 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 有 高度增加 增加 不变或微增 无或极微 正常或微 增 增加 高度增加 60% 阴性 阴性 阳性 强阳性 阳性 显著增加 不定 减少或消失 棕黄色 加深 不定 变浅

36、或陶 土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 重点 79 red blood cell unconjugated bilirubin / albumin blood liver gut kidney urine -GT ALP 梗阻性黄疸 conjugated bilirubin 尿中有胆红素吗? 不变或微增 80 类 型 血 液尿 液 粪便颜色 UCBCBCB/TBi l 胆红素胆素原 正 常 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 有 高度增加 增加 不变或微增 无或极微 正常或微 增 增加 高度

37、增加 60% 阴性 阴性 阳性 强阳性 阳性 显著增加 不定 减少或消失 棕黄色 加深 不定 变浅或陶 土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 重点 81 类类 型型 血血 液液尿尿 液液 粪便颜色粪便颜色 UCBUCBCBCBCB/TBiCB/TBi l l 胆红素胆红素胆素原胆素原 正正 常常 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 有有 高度增加高度增加 增加增加 不变或微增不变或微增 无或极微无或极微 正常或微正常或微 增增 增加增加 高度增加高度增加 20%6

38、0%60% 阴性阴性 阴性阴性 阳性阳性 强阳性强阳性 阳性阳性 显著增加显著增加 不定不定 减少或消失减少或消失 棕黄色棕黄色 加深加深 不定不定 变浅或陶变浅或陶 土色土色 注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Total bilirubin)：总胆红素。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 重点 82 2. 2. 血清酶学检查血清酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）：）：有助于鉴别肝细胞性黄疸有助于鉴别肝细胞性黄疸 与胆汁淤积性黄疸与胆汁淤积性黄疸 ALPALP与与GGTGGT：ALPALP是判断胆汁淤积较为敏感的指标是判断胆汁淤积较为敏感的指标 ， G

39、GTGGT除骨骼疾病不升高外，多数情况下与除骨骼疾病不升高外，多数情况下与ALPALP变化一致变化一致 凝血酶原时间：凝血酶原时间：胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延 长，但前者给予维生素长，但前者给予维生素K K可以纠正可以纠正 -谷氨酰转移酶(-glutamyltransferase, -GT或GGT） 83 3. 血脂分析 肝细胞性黄疸时，总胆固醇和胆固醇酯降低。肝细胞性黄疸时，总胆固醇和胆固醇酯降低。 LP-XLP-X 增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性 。 Sivakumar T, Cha

40、idarun S, Lee HK, Cervinski M, Comi R. Multiple lipoprotein and electrolyte laboratory artifacts caused by lipoprotein X in obstructive biliary cholestasis secondary to pancreatic cancer. J Clin Lipidol. 2011;5(4):324-8. 84 85 4. 血液学检查 主要用于协助溶血性黄疸的诊断。 86 表 LAP: leucine aminopeptidase,亮氨酸氨肽酶 87 (五五)新

41、生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸 88 原因：原因： 胆红素生成胆红素生成 ：体内红：体内红cell溶解溶解 无效红无效红cell生成生成 肝摄取肝摄取 : 胆红素的摄取能力较成人差胆红素的摄取能力较成人差 肝转运肝转运 : 新生儿肝新生儿肝cell内缺乏内缺乏Y蛋白蛋白 肝结合肝结合 : 肝细胞肝细胞UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不葡萄糖醛酸基转移酶活性不 高高 母乳中含有孕二醇，抑制母乳中含有孕二醇，抑制UDP-葡萄糖醛酸基转移葡萄糖醛酸基转移 酶酶 89 重氮法重氮法( (改良改良J-GJ-G法法) ) 胆红素氧化酶法胆红素氧化酶法 钒酸氧化法钒酸氧化法 亚硝酸盐氧化法亚硝酸盐氧化法 高效液相色谱法高效液相色谱法 总胆红素与直接胆红素的测定 90 病例讨论病例讨论 女, 74岁, 2周前发现全身皮肤黄染、瘙痒, 伴纳差、乏力，小便赤黄， 大便干，略白, 既往有胆囊结石20年,胆囊炎3年, 一直未行手术治疗. 1.临床症状 临床表现为全身皮肤、巩膜黄染, 皮肤瘙痒。 辅助检查B超 报的是胆总管结石, 肝内外胆管扩张, 胆囊萎缩。 91 病例讨论病例讨论 2.实验室检查