医保办考核方案

1、XX医医院 医保管理绩效考核实施方案 为加强医院医保的管理工作， 结合医院绩效考核办法的精神要求， 特制定本考核方案。一、考核目的 落实临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，基本医疗、基本 药物、适宜技术优先推荐工作，切实履行告知义务，规范诊疗行为， 控制医疗费用。二、考核组织 成立目标管理领导小组 组长： XX 副组长： XX 成员： XX三、考核对象 临床各科室。四、考核时间及上报（一）每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂 钩。（二）每月初 5 个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分 项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检 查情况与考核结果进行网上公

2、示 2 天。（三）每月初 8 个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检 查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。同时向质控办 上交电子版的考核结果分析报告。纸质版绩效考核结果经分管院领导 签字后交财务科留存。五、考核标准 每月由医保办人员实施考核 , 考核标准见附件 医保办绩效考核细 则。六、考核结果使用 本考核结果每扣 1 分, 扣罚科室绩效 50 元；年度目标考核根据医 院年终考核办法执行。本方案由医保办负责解释，既往有关规定与本方案相冲突者，以 本方案为准，本方案未涉及到的内容，以原有规定或其它职能配套措 施和医院奖惩条例为准，实际考核中，本方案及医院其它规定均未涉 及的内容经

3、考核小组讨论后决定。本考核方案自 2019 年 4 月开始起执行 , 并以此作为提高医保管理 工作的长效机制 , 请各科室加强学习 , 认真组织实施。XX 医院医保办2019 年 4 月医保办绩效考核细则类别项目考核标准考核方法扣分标准服 务 管 理 服 务 管 理入院管理1、严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院条件的 参保病人接收住院（降低入院指征）；2、医保病人住院，住院病人一览表上设置参保标识，首诊医师须告知病人或家属持相关证件在72小时内到收费室进行登记，核实身份复印身份证 存入病历内。3、正确填写医保人员入院审批表。1、网络平台审核；现场查看 住院病人一览表；2、现场查看住院病历是否有

4、 符合住院条件；3、随机抽查医保人员入院 审批表填写情况。1、 发现将不符合住院条件的参保病人接收住院，违规一例扣2分；2、超过72小时未登记的，发现一人次扣1分；医保病人身份不符，发现一人次扣2分；3、 医保人员入院审批表一个小项未填写或填写不正确扣0.2分。履行告知义务，医 保知情同意执行 情况使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目和自费 药品，事先征得患者知情冋意，并填与医保自 费项目知情同意书，存入病历备查。1、随机抽查参保人员身份 核定与自费药品及高值耗材 等项目确认表填写情况；2、现场核实。使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署医保自费项目知 情同意书，一例扣 0.5分。外伤审

5、核加强医保外伤病人的就医管理，医生应在病历里 详细客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地 点、原因、经过等。将病人出具的梁平区医保 外伤调查审批表中书写的 外伤原因与病历中书写的外 伤原因结合进行检查。1、未严格按照医保政策要求书写病历或记录不全，一例扣0.5分。2、故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取医保基金，导致医保基金受损，医院查处一例扣 2分，区社保局查处一例扣 4分。门诊特病1、特病门诊就医必须挂号， 特殊疾病门诊检查和 用药符合医疗保险特殊疾病有关规定，医师开具 药品，必须查看开药历史记录。2、定期治疗的患者，每张处方剂量不超过 15天；单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量，一个 自

6、然月份累计处方给药量不超过33天的实际用量，全年累计不超过 366天的量；出院带药不超 过5种药物且不超过7天剂量。1、随机抽查特病门诊病例挂 号及处方情况检查；2、网络平台审核。1、 发现一例特殊疾病、重大疾病不符合规定，扣0.5分。2、 违规检查、开药，医院查处一例扣1分，区社保局查处一例扣 2 分。空床住院住院期间总的请假时间不超过住院总时间的现场核查少一人次扣1分1/3，参保住院病人空床率V20%合理检查、治疗 及用药过度医疗、过度检查、虚构医疗、虚增费用、转 稼收费、串换项目、超限用药等1、网络平台审核；2、现场检杳。医院查处违规行为一项扣 1分，另违规费用全额扣除。政策培训医保政策

7、临床科室主任、护士长、医师、护士培训率100%查各科室院内和科内医保培 训学习参会签名及记录。参培人员每年参培次数不少于1次，每缺勤一人次扣 1分。违 规 违 约 费 用上级主管部门检查现场查看资料扣款5万元以内扣科室绩效 5%扣款5-10万元以内扣科室绩效 10% 扣款10-20万元以内扣科室绩效 12%,扣款20万元以上扣科室绩效 15%医保网络扣款网络扣款金额100%从科室当月绩效中扣除。大指标住院自费率、住院 报销率及次均费 用科室制定的各项指标每月根据报表查看相关指标住院报销率：降低0.1-0.2个百分点扣1分，降低0.3-0.5个百分点 扣2分，降低1个百分点以内扣3分，降低1个百分点以上扣4分， 降低2个百分点以上扣5分，降低3个百分点以上扣6分.住院自费率：增加0.1-0.2个百分点扣1分，增加0.3-0.5个百分点 扣2分，增加1个百分点以内扣3分，增加1个百分点以上扣4分， 增加2个百分点以上扣5分，增加3个百分点以上扣6分.次均费用：增加100元以下扣