冠心病的护理查房

1、冠心病的护理讨论时间： 2013年09月16日地点： 医生办公室参加人员 ：王芳、张虹、朱银月、管玲、韩晓倩、张娟、刘欢欢、吴雪晴、朱 小燕、高文娟、齐芳、李玉凤、邢美容、徐冉、刘巧丽、李亚明、 卢小媚及实习同学主讲人 ：吴雪晴主持人 ：王芳学习目的 ：通过该病例的学习，要求大家熟练掌握冠心病的相关知识、观察及 护理等。并结合实际对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体 护理护士长 ：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习， 我们今天讨论的内容是冠心病， 请大家各抒己见，我们请责任护士吴雪晴讲解。吴雪晴：临床资料 ：患者刘先祥，男 ，69岁。住院号： 402328。入院时间： 2013 年 8 月3

2、1日。主诉：反复胸闷心慌气促 4年余，再发 3-4天入院。现病史 ： 患者3-4天前无明显诱因下又出现胸闷、气促，并伴有上腹部饱胀不 适，影响进食，一直未予以特殊治疗， 为进一步治疗， 遂来我院就诊， 拟“1、缺血性心肌病 心功能不全W级；2、房颤；”收住入科。病程 中进食少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛，睡眠一般，夜间需 端坐位入睡，有夜间阵发性呼吸困难，咳泡沫样痰，二便正常。既往史：冠心病史 6-7年，无结核等传染病史、无手术外伤史、预防接种不详。 无药物过敏史。否认有遗传性及遗传倾向性疾病史 。入院查体：T36.2 P89次/分 R20次/分BP120/80mmHg神清，精神差，步入

3、病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染及无出血点，头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在；无鼻翼煽动，口唇中度紫绀；HR: 120次/分，律不齐，ST-T改变,双下肢无凹陷性浮肿，NS （ - ）。丰甫检：8.31科室心电图示：快速房颤，ST-T变化。8.31血常规未见明显异常；生化全套检查示：总胆红素37.1UMOL/L,直接胆红素15.1UMOL/L，弱酸脱 氢酶 210.1U/L,尿素氮 10.6MMOL/L 尿酸 518.6UMOL/L 血钾 2.8MMOL/L 血脂、血糖正常； 9.1 尿常规、大便常规加隐血均正常； 9.3复查电解质 示：血钾 3.5MMOL/L； 9.9

4、复查电解质未见明显异常。诊断：1、缺血性心肌病 心功能不全W级；2、房颤；3、低钾血症。治疗 ： 予以强心利尿、降压抗凝、制酸补液及对症支持治疗。病史就这些 主 要的护理诊断有 ：P1气体交换受损；P2心输出量减少;P3焦虑;P4自理能力缺陷;P5有受伤的危 险；P6知识缺乏；P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施： 1 ）保持病室空气新鲜2 ）必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩 +鼻塞）3 ）指导有效呼吸。4）于心理护理 以免焦虑和恐惧而过度通气评价：患者 9.11 平卧及床上活动时无胸闷、气促。P2

5、心输出量减少相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施： 1 ）保持病室安静 注意保暖 可取半卧位或高枕卧位休息2 ）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多3）必要时吸氧4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用评价：患者现在床上活动无诉明显的不适， 24小时尿量在大致正常。 P3 焦虑相关因素：与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施： 1）评估患者焦虑的原因、程度2 ）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理 的必要性等。3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身

6、说法， 鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4自理能力缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关 预期目标：基本满足生活所需 护理措施： 1）评估患者自理能力的程度2 ）协助完成生活护理3 ）置用物于患者易取之处4 ）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力评价：患者生活自理（如洗脸，穿衣等）P5有受伤的危险相关因素：与心功能差有关预期目标：无受伤护理措施： 1）保持地面干燥，穿防滑鞋2）根据自身心功能制定活动计划。3）悬挂警示牌，指导使用防护栏。4）协助生活护理。P6知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施： 1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平2 ）解释常用药物的作用，副作用3 ）各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4 ）经常与病人交换对疾病的看法 评价：对疾病有初步的认识P7 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生护理措施： 1）严密监测心电监护、生命体征的变化2 ）密切监测病情变化