医学影像学：泌尿系统影像诊断

1、泌尿系统 泌尿系统影像诊断 内容 一、掌握腹部平片正常、病变的基本表现。 二、掌握静脉肾盂造影正常、病变的基本表现。 三、掌握泌尿系统CT正常、病变的基本表现。 四、掌握泌尿系统几种常见病的影像学表现（结 石、结核、肾囊肿、肾癌、膀胱癌）； 五、检查方法的选择 泌尿系统 一、影像学检查方法 普通X线： 泌尿系造影： CT： 检查方法、正常表现 （一）腹部平片 1、方法 摄片前清洁肠道， 常规摄取仰卧前后位片摆位置 2、正常表现 腹部平片可以显示什么 位置：前后位上，脊柱两侧密度略高的肾影， 边缘光滑（T12L3），左肾稍高； 大小：长3个腰椎（约12cm13cm，56cm） 肾脊角：肾影的长轴

2、自内上斜向外下，其与脊 柱在下方形成的角度称为肾脊角，正常为15 25。侧位片上，肾影与腰椎重叠，不易分辨。 输尿管、膀胱不能显示 正常表现 腹部平片 肾脏：位置、大小、 密度 输尿管：行程 膀胱 （二）、泌尿系造影 1、排泄性尿路造影（静脉肾盂造影） intravenous pyelography 2、逆行肾盂造影（Retrograde pyelography） 3、膀胱及尿道造影（cystography and urethrography） 注意事项: 肠道清洁、限制饮水、碘过敏试验、急救药物 过敏试验采用30%复方泛影葡胺1ml 注入静脉，15 min后询问患 者有无异常感觉，无异常则为

3、阴性；如果出现口干舌燥、恶心、 呕吐、心慌、头晕等过敏现象。这时让病人放松并做深呼吸，一 般过敏症状会消失则检查可继续完成 常规法： 成人60%泛影葡胺20ml静脉注射 下腹加压阻断输尿管， 2分钟、15分钟、30分钟及解压后摄片 排泄性尿路造影（静脉肾盂造影） （二）、泌尿系造影 有无显影、时间、密度 显影时间： 1分2分 肾实质显影 2分3分 肾盏、肾盂开始显影 15分30分 肾盏、 肾盂显影最佳 肾 实 质 肾盂 膀胱 肾小盏 输尿管 正常IVP表现 正常表现 肾实质：厚度 23cm（小盏最凹到表面） 轮廓 光滑 浅切迹 肾叶融合 厚度正常 肾盂： 壶腹型：宽大 分支型：小，大盏狭长、明

4、显 漏斗型：介于两者之间，较多见 （二）、泌尿系造影 肾大盏：3个 肾小盏：1014个， 短柱状 顶端呈杯口 肾乳头的突入 肾小盏 肾大盏 肾盂 实质 实质低密 度？ 正常肾脏静脉肾 盂造影所见 大盏不分 （二）、泌尿系造影 输尿管： 走行 腹膜后沿脊柱旁向前下行 宽径：34mm，波状（蠕动），光滑、整齐； 长约: 25cm，上端与肾盂相连。 分段、三个生理狭窄 膀胱 位置 形态、大小：与充盈状态密切，圆形、椭圆形 边缘光滑、子宫或前列腺压迹 位置：耻骨联合上缘 密度：均匀 输尿管 长25cm， 脊柱旁下行。 三个生理狭窄 三段 密度均匀高密度 膀胱 双侧 不对 称 肾 肾盂 膀胱 子宫 压迹

5、 肾小盏 输尿管 正常IVP表现 （二）、泌尿系造影 优势：判断泌尿结石位置，肾积水的情况； 对泌尿系占位性病变及炎症的诊断都有一 定的价值。 限度：不能显示实质 （二）、泌尿系造影 2、逆行肾盂造影 方法：膀胱镜下输尿管插管 适应症： 排泄性尿路造影显影不良及不适合做IVP者 影像表现同上 价值：不受肾功能影响（？），显示管腔内的解剖； 限度： 不能显示实质、肾功能（？） 逆行肾盂造影 （二）、泌尿系造影 3、膀胱及尿道造影 方法：检查前准备、导管插入膀胱。 价值：显示膀胱、尿道腔内的解剖、有无返流 限度： 不能显示肾功能 膀胱造影 膀胱及尿道造影 膀胱及尿道造影 （三）、CT 横断、无影像

6、重叠 1.常规CT扫描： 泌尿系内部解剖（实质、集合系统） 与周围器官的关系 密度分辨率高 空间分辨率低于平片 2. 多排螺旋CT扫描： 明显提高空间分辨率 多平面重组及三维成像 正常表现 平扫 肾实质 呈中等均匀密度 3050HU 肾盂、盏 为均匀水样密度 肾窦 呈低密度（脂肪密度） 正常表现平扫 中部 肾窦 肾门 内有 血管、 肾盂 实质：均匀软 组织密度 肾 窦 肾 门 1：肾血管、肾皮质强化，皮髓质分界清楚 2：髓质强化，类似或高于皮质，肾盂、肾盏 未强化 5 -10：肾实质强化减低，肾盂、肾盏、输尿 管强化明显 皮质期30秒 髓质期90秒 肾盂期360秒 正常肾脏螺旋CT表现 皮 质

7、 髓 质 输尿管：管壁 强化 膀胱： 壁-充盈情况有关 输尿管 动脉期 延时期 平扫 泌尿系统 二、病变的基本影像学征像 三、病变的基本影像学征像 （一）位置异常 1、先天： 异位肾脏 马蹄肾等 2、后天移位： 受压移位 肾下垂 二、病变的基本影像学征像 （一）位置异常 异位肾 低位起源 盆腔异位 高位起源 血管高位所致 膈下、胸腔 IVP: 一侧正常位置无肾显影 盆腔异位 常有肾旋转失常、短输尿管 异位肾 右肾位于中线盆腔内， 肾盂扩张，轴向异常 异位肾 右肾位于右侧髂窝内， 肾盂扩张，轴向异常 异位肾 右肾位于右下腹， 轴向异常 左侧胸腔异位肾 二、病变的基本影像学征像 （一）位置异常 马

8、蹄肾：两肾下极相互融合如马蹄状，肾轴向 异常，肾盂位于前方、肾盏指向后方 IVP: 1）轴线异常 两侧肾影靠近脊柱 下肾盏指向中线 长轴平行或呈倒八字形 2）肾影低位 CT：两肾下极融合部横过主动脉前方 马蹄肾 马蹄肾 两肾下极相互融合如马蹄状，肾轴向异常，肾盂 位于前方、肾盏指向后方 2.马蹄肾 二、病变的基本影像学征像 （一）位置异常 肾下垂 位置 卧位 正常 立位 肾脏下移超过一个椎体的距离 输尿管长度正常 肾下垂 仰卧 中上组肾盏变形、移位 弧形受压、距离加宽- （二）形态结构异常 1.集合系统形态结构异常 1）肾盂肾盏形态结构 异常 肾盂、肾盏扩张、积液 大小异常右 肾积液 充盈缺损

9、- 边界清楚 充盈缺损-破坏 边界不清楚 2）输尿管 扩张，狭窄 充盈缺损 3）膀胱 变形：缩小或增大、形态不整、充盈缺 损 输尿管扩张 膀胱变形 膀胱充盈缺损 -边缘、边界 膀胱充盈 缺损 膀胱 充盈缺损 膀胱 充盈缺损 膀胱内左侧不规则充 盈缺损，边缘不整 膀胱 充盈缺损 壁不规则增厚，并形 成及肿块突入腔内 CT延迟扫描，膀胱右后壁肿块形成充盈缺损 膀胱 肾盂壁增厚 变形、狭窄、积 液、增厚 右肾实质空洞 输尿管壁增 厚 三、病变的基本影像学征像 2. 肾实质异常-厚度、形态、密度 密度异常 高密度出血，钙化 稍低密度肿瘤 水样密度囊肿，坏死 脂肪密度富含脂肪的肿瘤 轮廓异常：肾实质轮廓

10、的改变病变突出实质外 常表现为肿块 高密度-钙化 高密度-结石 皮质变薄 高密度-出血 囊肿密度、轮 廓异常 肿块 低密度-囊肿 实性肿块- 肿块突出肾轮廓外 三、病变的基本影像学征像 （1）囊性肿块 低密度水样、均匀-高密度？ 边界清楚、边缘光滑 圆形，壁薄 无强化 占位效应：肾盂肾盏受压变形 肾囊肿肾囊肿是典型的囊性肿块 肾囊肿与多囊肾 1、肾囊肿 后天，肾小管憩室发展而来，不与肾盂相通 部位：实质 影像：实质低密度肿块，边界清，壁薄 平片：阴性 造影：阴性 较大时 肾盂、肾盏-受压 2、多囊肾 遗传性病变，常合并多囊肝 双肾增大，波浪状轮廓 肾盂肾盏拉长变形 双肾布满大小不等的囊性肿块

11、右肾囊肿 右侧上盏弧形受压， 右肾盂、肾盏下移 肾囊肿 双肾多发囊肿 增强扫描，双肾皮质 内多发类圆形未强化 的水样密度区 多囊肾肾影增大，肾实质内见多 发类圆形水样密度区，无 强化，其间肾皮质见明显 强化 多囊肝、多囊肾 三、病变的基本影像学征像 （2）实性肿块 恶性肿瘤较多 稍低密度软组织密度或信号、回声 边界、边缘 合并出血、坏死、脂肪等 多数可强化 占位效应：肾盂肾盏受压变形 三、病变的基本影像学征像 （二）形态结构异常 （3）囊实性肿块 实软组织密度有强化 囊水样密度无强化 边界、边缘 病变肿瘤 囊性 低密度 囊壁厚度、强化 囊肿 （4）结石与钙化 结石： 由多种成分构成，包括草酸钙

12、、磷酸钙、 尿酸盐和胱氨酸盐等。90%为阳性结石，少数如草 酸盐结石为阴性结石，CT、超声可显示相当比例 的阴性结石 方法： 平片显示阳性结石 造影显示阴性结石及结石定位 了解肾功能、有无积液 CT 显示结石及定位准确 了解肾功能 三、病变的基本影像学征像 四、疾病 部位：肾盂、肾盏、输尿管、膀胱 肾结石- 圆形、桑葚形、铸型、分层、鹿角 形结石 输尿管结石 - 多为肾结石脱出，易停留于 狭窄处，引起尿路梗阻 膀胱结石 - 圆形或椭圆形，随体位改变 钙化：多见于结核、肾囊肿壁钙化 肾钙化- 结核钙化，肾自截 输尿管钙化 - 结核钙化，条状或轨道状 膀胱钙化 - 膀胱肿瘤 左肾区、膀胱区 致密影

13、 肾结石（桑椹状） IVP显示结石位于右肾盂内( ) 肾结石（铸型） 肾结石分层 肾结石（鹿角） 肾结石（铸型） 肾结石（铸型） 左输尿管结石 肾结石（铸型） 左 肾 分 层 结 石 右肾盂阴性结石 左肾盂、肾 盏阴性结石 右肾盂、肾 盏阴性结石 肾结石（正侧位） 左肾结石 左肾结石 肾结石CT表现 右肾多发结石 右肾盂输尿管结石 并右肾扩张积液 肾结石与肾积水 2. 输尿管结石（ureteral stone）上、中、下 平片致密影 部位：输尿管行程 易停留于生理狭窄处。 走向：长轴与输尿管走行一致 注意：与横突、骶椎重叠 鉴别：淋巴结钙化、静脉石 输尿管中段结石 输尿管下段结石并左输尿管轻度

14、扩张 输尿管上段结石 输尿管上段结石引起的肾积水 输尿管上段结石 左输尿管中段结石 右输尿管中段结石 左输尿管下段结石 右输尿管下段结石 右输尿管下段结石 输尿管下段结石并左输尿管轻度扩张 双侧输尿管结石 双侧输尿管结石 输尿管结石 右肾、右输尿管钙化 右肾大量钙化，右 输尿管上段小条状 钙化灶 四、疾病 3、膀胱结石 平片 部位：膀胱区（耻骨联合上） 形态：卵圆形 位置可改变，憩室结石固定 造影 可显示阴性结石 CT 可显示阳性和阴性结石 结石 膀胱结石 膀胱腔内 高密度影 结石 膀胱癌 壁不规则增厚，并形 成及肿块突入腔内， 肿块内可见高密度钙 化，增强扫描肿瘤明 显强化 泌尿系统泌尿系统

15、 四、泌尿系统疾病的影像学诊断 (一)结核 绝大部分继发于肺结核，主要为肾结核 肾结核 首先感染肾皮质：无症状 蔓延至髓质-干酪样坏死及结核性脓肿。 1） 乳头溃疡，肾盏、肾盂破坏 2） 结核性脓肾：多发空洞，肾功能减低 3） 纤维增生、形成瘢痕 4）干酪样病灶钙化，自截肾 5） 病变蔓延，累及输尿管及膀胱 (二)结核 X线平片：肾实质内钙化（云朵状或环形），全 肾钙化 IVP: 1）早期多无表现 2）肾小盏破坏：边缘不整齐、呈鼠咬状； 3）肾实质空洞与小盏相通：肾小盏外侧边缘不整的 团状造影剂积聚； 4）肾盂、盏广泛破坏或积脓：逆行造影，明显扩张 的不规则囊状 5）钙化-肾自截（全肾钙化，肾

16、萎缩，肾功能很差 或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾” （Autonephrectomy），常见于肾结核晚期。 输尿管结核 边缘不整 串珠状改变 僵直 钙化 膀胱结核 边缘不整 挛缩 假憩室 钙化 (二)结核 CT表现 实质 结核性空洞-低密度，边缘不整，边缘强化 钙化、全肾钙化（肾自截） 肾盂、肾盏 早期破坏显示不佳 扩张、积液-囊状改变 肾盂壁增厚 输尿管 壁增厚、狭窄、扩张 膀胱 壁增厚、挛缩 (二)结核 右肾结核引 起的钙化 右肾散在斑片状 高密度钙化灶 肾结核 结核钙化要与结石 鉴别 右肾结核自截 左肾结核 肾盏破坏杯 口边缘不整 齐 变形、积液 左输尿管粗 细不均匀 膀胱挛缩

17、 左肾钙化、膀胱结核 左肾钙化，IVP不显影，膀胱缩小，凹 凸不平 肾结核 平片左肾上盏变细、充盈不 良，CT平扫左肾见钙化灶， 增强扫描肾皮质内见一脓腔 右肾输尿管结核并钙化 CT平扫见右肾、右输尿 管上段钙化 肾结核肾盏扩 张、积液 肾盂、肾盏扩张 不成比例 壁增厚 输尿管壁增 厚 肾癌 肾癌（renal carcinoma）是最常见的肾恶性肿瘤， 主要发生在中老年，男性多于女性。临床典型表 现为无痛性血尿。肾癌多发生在肾上极或下极， 瘤周可有假性包膜，瘤体血供丰富，切面为实性， 常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌 发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓。 起源-小管上皮-肾实质的

18、恶性肿瘤 透明细胞癌（最常见）、颗粒细胞癌和未分化癌。 肾癌 影像表现肾实质肿块 平片（-）、肾影增大 造影： 阴性 肿瘤占位效应肾盏受压、变形、移位积液 肿瘤侵蚀，肾盏破坏 输尿管受压、移位 肾功能受损 肾癌CT表现 CT： 肿块 实性、囊实性、囊性 密度：可以较均匀，低于或类似周围肾实质，偶 尔为略高密度；也可密度不均，内有不规则低密 度区 强化：血供丰富，快进快退 侵犯：肾周脂肪密度增高、消失和肾筋膜增厚 肾静脉和下腔静脉瘤栓：管径增粗，增强检查其 内有充盈缺损 淋巴结转移 肾癌 左肾影消失，左肾区巨大软组织肿块影，IVP左肾不显影 右肾癌 右肾盂、肾盏 受压分离呈抱 球状 肾癌 右肾实质实性肿块，增强 后明显强化，但不均匀， 肿块边界清楚。 左肾癌并左肾静 脉癌栓 左肾皮质、肾窦见肿 块占据，增强扫描不 均匀强化，并见左肾 静脉癌栓 右肾 小肾癌 (五) 肾盂癌 1、部位-肾盂-移行细胞癌多见80-90% 2、病理 乳头状生长 向下种植 - 输尿管、膀胱 3、临床：全程无痛性血尿 4、影像表现肾盂肿块 平片（-） 造影：肾盂肾盏充盈缺损形态、位置固定 肾盂肾盏破坏、积液、肾盏移位 CT：肾窦肿块，可轻度强化。周围脂肪受压、消失 左肾盂肿瘤 左侧肾盂内充盈缺损， 肾盏受压移位 左肾盂肿瘤