超声诊断学：血管疾病的超声诊断

1、 血管疾病的超声诊断 超声发展现状 常规超声 超声造影 超声弹性 三维超声 肌肉骨骼及神经超声 超声介入及靶向治疗 不同肺病变声像图：不同肺病变声像图： 左至右分别是：正常；轻至中度间质水肿；严重的间质水肿、肺泡水肿；肺实变） 肺部含气量递减。 肝血管瘤（环状增强）肝血管瘤（环状增强） 肝肝Ca（快进快退）（快进快退） 第一节 颈动脉 二维超声检查 脉冲多普勒检测 1、取样门放置： 要置于管腔中心，在层流情况下， 以窄门取样 2、声束与血流方向间夹角应60度 3、检测血流参数的部位 血管长轴进 行，颈总动脉：距分叉部位2cm处， 颈内动脉：距起始膨大部位远端 1.01.5cm处，椎动脉：颈椎第

2、 5-4或4-3椎体间管腔内 血管血管内径内径(mm)峰值流速峰值流速 （cm/s） 阻力指数阻力指数 颈总动脉颈总动脉67.5（610）801300.650.75 颈内动脉颈内动脉56（610）60850.500.65 颈外动脉颈外动脉 4.55.5（4.56） 78980.800.85 椎动脉椎动脉3555650.500.65 颈部动脉正常值 RI： ECACCAICA 颈动脉检测技术中的困难和解决方法 1.颈动脉分叉位置过高：从颈后外侧探查，使用低 频率探头 2.肥胖、颈部粗短：使用低频率探头，提高发射功 率，调置焦点区 3.近探头侧血管壁钙化斑块：改变扫查平面，血管 横断面找声窗 4.

3、血管先天性异常和解剖变异 动脉狭窄程度计算 颈动脉狭窄程度判断 椎动脉狭窄程度判断（尚无统一标准，参考标准如下） PSVos (cm/s) EDVos (cm/s)PSVos/PSViv 小于小于50%50%858527271.31.3 50%50%69%6912.1 70%70%99%99%21021050504.04.0 PSVos：狭窄处峰值流速 PSViv ：狭窄远端峰值流速 （一）颈动脉硬化性闭塞症 病理 病理变化主要是动脉内膜类脂质的沉积，进一步 发展有斑块形成，导致内腔狭窄。血管内膜破坏， 血小板聚集，继而血栓形成、血栓脱落，栓子可进 入颅内血管引起脑梗

4、塞。内膜斑块内可有出血，溃 疡形成，甚至管腔完全阻塞 临床表现 男性50岁以上者多见，常伴有高血压、高血脂 症或糖尿病史 临床症状症状与其狭窄程度有密切关系，轻者可无 症状，狭窄较明显者则可出现短暂性脑缺血发作， 起病突然，历时短暂，出现一侧肢体无力或麻木， 也可表现短暂性言语困难等 体检体检常在患侧颈总动脉或其分叉处触及震颤， 并闻及收缩期血管杂音 超声检查 1. 二维声像图表现 （1）颈动脉内膜面粗糙、不平、增厚 （2）粥样硬化斑块形成：斑块形态多不规则， 突出于管腔，内部结构呈低或等回声者 为软斑软斑。斑块纤维化、钙化，内部回声 增强，后方伴声影者为硬斑硬斑 （3）斑块内出血：内部出现不

5、规则低回声区 2多普勒超声检测 （1）彩色血流显示管腔内血流变窄而无其他色 彩相掺，即无明显湍流为轻度狭窄，血流 束明显变窄伴多色彩镶嵌血流为中度或严 重狭窄，血管完全闭塞者局部彩色血流突 然中断 （2）根据频谱多普勒检测所得血流参数和计算 比值，估计狭窄程度 颈动脉硬化并 斑块形成 LCCA Stenosis 90% RCCA Stenosis CCA Occlusion闭塞 颈外动脉狭窄 颈内动脉软斑 并狭窄例1 颈内动脉软斑 并狭窄 例2 ICA Stenosis ICA 狭窄 RICA Occlusion 颈动脉扭曲 颈动脉夹层动脉瘤 锁骨下动脉窃血综合症 由于锁骨下动脉或无名动脉近端

6、狭窄或阻塞，使锁骨 下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎-基底动脉压 力时，均可造成锁骨下动脉窃血综合征 有研究表明，当阻塞锁骨下动脉远端的压力低于体循环 压力的10%，血流由于虹吸作用由健侧的椎动脉通过基底动 脉进入患侧的椎动脉，从而导致椎-基底动脉供血不足，引 起脑及上肢缺血的一组临床综合征。多由动脉粥样硬化及 多发性大动脉炎引起 临床表现 1、眩晕：多数，表现为旋转性,但多不伴耳鸣、耳聋等周围性病变症状 2、视力障碍:突然视力模糊或复视,同侧视野缺损,或短暂失明（数分钟） 3、头痛：为常见症状,较其他症状持久,也可单独出现，以后枕部跳痛为 特点,弯腰用力时头痛加剧 4、上肢麻木，疼痛

7、，无力，发凉等 5、患侧血压低于健侧20mmHg 声像图特点 （一）二维超声 二维超声探查锁骨下动脉及无名动脉有无狭窄或闭塞改变 （二）彩色多普勒 1、椎动脉 SCA轻度狭窄:椎动脉血流无异常表现； 中度狭窄:椎动脉彩色血流在每个心动周期出现红蓝交替现象； 重度狭窄:整个心动周期椎动脉与颈总动脉血流色彩完全相反 2、锁骨下动脉起始部及无名动脉： 不完全闭塞:狭窄处为五镶嵌血流 完全闭塞:闭塞处可见彩色血流中断 3、患侧上肢动脉：彩色血流充盈可，边缘整齐，但色彩暗淡 （三）脉冲多普勒表现 1、锁骨下动脉窃血典型表现：椎动脉出现反向血流椎动脉出现反向血流，90%椎 动脉反向血流出现在左侧（锁骨下动

8、脉窃血的原因）；当在 右侧发现椎动脉反向血流时，明确窃血原因是由于锁骨下动 脉（仅影响椎动脉）还是无名动脉（对右侧颈总动脉和椎动 脉均产生很大影响） 2、锁骨下动脉窃血的间接表现：患侧的锁骨下动脉远心段或肱动脉出现 “小 慢波” 3、椎动脉返流程度间接判定锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度 0级：无椎动脉返流； 1级：椎动脉速度减低，出现收缩期切迹； 2级：部分性椎动脉返流，即收缩期返流，而舒张期血流为正向； 3级：完全性椎动脉返流，即全心动周期返流 4、患侧上肢加压加压- -减压试验减压试验：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频 谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于 患者动

9、脉收缩压，观察频谱变化，维持此水平约半分钟后，快速放出 袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱变化 原理：患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压力增加大于椎动脉时，血 流方向流向颅内，正向血流频谱速度加快，彩色多普勒血流更加明亮 ；减压后，上肢动脉压力明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨 下动脉远端，血流由正向变为反向，或反向血流速度增加 锁骨下动脉狭窄 轻度（切迹） L-SCA Plaque 锁骨下动脉窃血 部分型 SCA支架置入术后 锁骨下动脉窃血 完全型 左锁骨下动脉起始段严 重狭窄几近闭塞 左锁骨下动脉窃血 例二 锁骨下动脉窃血 椎动脉供血不足 右侧椎动脉代偿 椎动脉走行迂曲 椎动脉变异

10、 椎动脉不完全闭塞 椎动脉完全闭塞 颈内静脉 正常椎动静脉 颈内静脉栓团一例 患者，女，75岁，发现颈部包块10+年， 逐渐增大，近因包块突然肿大，头痛、头 晕 ，呼吸困难来我院就诊。门诊以颈部包块 收 治入院，要求彩超检查排除甲状腺肿瘤及颈 部其他病变，彩超提示：甲状腺右侧叶实性 结节伴微钙化。 颈内静脉血栓， SLE患者 颈内静脉 血液高凝状态 第二节 胸部血管疾病 主动脉夹层（aortic dissection） 病 理 主动脉壁由内膜、中层和外膜构成，中层含有 弹性纤维和血管平滑肌，主动脉壁长期受高血压的 应力作用，导致主动脉中层的胶原和弹性纤维变性 与坏死，并伴囊性变。在中层病变的条

11、件下，内膜 出现裂口，血流经裂口流进中层，将内膜与中层剥 离，或者中层先有出血，形成血肿然后破入主动脉 腔内，形成主动脉夹层动脉瘤，并向远端延伸扩展 病程分类 急性期急性期 起病2周以内为急性期 慢性期慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 文献报道：未经治疗的AD患者, 半数以上一周内死亡;约 70%二周内死亡;约90%一年内死亡，即使患者得以存活 ，易造成脏器缺血 临床表现 本病男性多于女性，多见于40岁以上的高血压、马 凡氏综合征 和孕妇 临床症状和体征与瘤的体积和发生部位有关 心绞痛、咳嗽、胸痛、吞咽困难等 主动脉瓣关闭不全，左室增大，主动脉瓣区闻 及

12、返流性杂音，脉压增大并出现周围血管征 DeBakey 分为三种类型： I 型：起始于升主动脉并延伸至降主动脉 II型：起始并局限于升主动脉 III型：起始于降主动脉并向远端延伸 如果累及主动脉根部，可使主动脉瓣环扩大，引 起主脉瓣关闭不全，减少体循环有效容量 破入心包腔、胸腔或纵隔，可以因有效循环血容 量急剧减少而危及生命 诊断要点 1、主动脉明显增宽，多伴主动脉瓣关闭不全 2、主动脉腔内可见撕裂的内膜呈带状回声漂浮， 将主动脉腔分为真腔和假腔 3、发现真假腔交通的入口和（或）出口，彩色 多谱勒可见五彩血流自真腔经入口流向假腔； 也可出现假腔无血流显示或血流黯淡 4、假腔内有或无血栓形成 超声

13、发现胸主动脉夹层动脉瘤 CTA证实为降、胸、腹主动脉夹层动脉瘤 第三节 腹部大血管 腹主动脉 观察内容观察内容 二维图像：二维图像：包括血管外形、走行、管壁厚度 、内径，内膜有无增厚、斑块，管腔有无狭 窄及闭塞 频谱多普勒检测血流参数频谱多普勒检测血流参数：收缩期峰流速、 舒张末流速，以及计算阻力指数和搏动指数 等 （一）腹主动脉瘤（aneurysm） 病理 常见病因是动脉硬化，其次为创伤、感染、 中层囊 性坏死、梅毒及先天性异常等引起 腹主动脉瘤的基本病理改变是动脉壁中层弹力纤维损 坏、变性、断裂、形成疤痕组织、动脉壁失去弹性，在血 流冲击下逐渐膨大形成根据动脉瘤的结构，可分为三类 真性动脉

14、瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 临床表现 常见症状为中上腹或脐周的搏动性包块，包块处 有时可听到收缩期杂音 夹层动脉瘤可出现剧烈胸、腹痛，大汗淋漓等 1真性动脉瘤 （1 1）二维声像图：）二维声像图：腹主动脉呈限局性扩张，瘤体多呈梭形或 囊状向主动脉一侧膨出，横切面呈圆形或椭圆形，病变处内 径3cm （2 2）频谱多普勒：）频谱多普勒：动脉瘤内呈低速涡流，狭窄处高速射流 （3 3）彩色多普勒显像：）彩色多普勒显像：瘤腔内收缩期呈现流速缓慢暗红色或 暗蓝色，瘤体较大时，显示瘤体内有红、蓝相间的涡流 真性动脉瘤真性动脉瘤 真性动脉瘤 2假性动脉瘤 （1 1）二维声像图：）二维声像图：主动脉旁显示厚壁、

15、无回声区，其壁回声由外向内， 回声强度逐渐减弱，与主动脉壁不连续，搏动不明显 （2 2）频谱多普勒：）频谱多普勒：取样容积置于腹主动脉破口处，可获得全收缩期高速 血流信号 （3 3）彩色多普勒显像：）彩色多普勒显像：显示收缩期高速射流呈镶嵌色彩经破口进入瘤体 ，舒张期转换彩色从破口再流向主动脉，瘤体内可形成红、蓝相间的 涡流 （二）下腔静脉阻塞综合征 Budd-Chiari syndrome 病病 理理 根据肝静脉、肾静脉汇入下腔静脉的部位，将下腔静脉 分为三段：上段 中段 下段 肝段下腔静脉阻塞肝段下腔静脉阻塞的病因可为先天性下腔静脉内纤维隔 膜和肝静脉炎性闭塞 下腔静脉中、下段阻塞下腔静脉

16、中、下段阻塞病因主要是血栓形成。病因可为 下腔静脉本身炎症或其周围炎症、肿瘤的浸润或压迫，造 成狭窄或闭塞。血栓可继发于下肢，或盆腔静脉血栓 临床表现 主要表现为肝、脾大、腹水和门静脉高压，侧胸壁和侧 腹壁静脉曲张、下肢水肿等 超声检查 肝段下腔静脉梗阻 显示下腔静脉汇入右房处下方，管腔狭窄或闭塞，管腔 内可见向上凸出或斜行的膜状分隔，也可见为团块状回声 。肝静脉管腔纤细或闭塞，也可见阻塞远侧腔静脉扩张 下腔静脉血栓形成 下腔静脉内可见低或中等回声团块，表面不光滑，外 形不规则，附着于血管壁一侧或呈环形附着导致管腔狭窄 或闭塞，管壁回声增高，病变远段静脉属支扩张增粗，内 径随呼吸运动变化消失。

17、此外，尚可显示肝、脾肿大。肝 肿大以尾叶肿大为显著，内部回声减低 彩色多普勒显像 显示增粗的下腔静脉内血流呈暗蓝色缓慢流束或无 彩色血流通过 频谱多普勒 下腔静脉或肝静脉完全梗阻时，梗阻远端血管内无 血流信号或仅见极低的断续频谱曲线，也可显示为逆 流曲线，不受呼吸影响。不全梗阻时，在狭窄处出现 持续单相高速湍流，不受呼吸和心动周期影响 IVC Stenosis 下腔静脉癌栓 LKV-IVC_THROMBUS 正常肾动脉的频谱多普勒表现 肾主动脉：收缩期快速上升， 下降支较慢，舒张期为正向血流， 且占据整个舒张期。在收缩早期 可有一切迹称为收缩早期切迹。 一般认为肾动脉峰值流速 100cm/s，

18、阻力指数为0.55-0.7， 收缩早期加速时间小于0.07s，加 速度大于3m/s2 。 (1)肾动脉湍流处PSV150cm/s、180cm/s分别用于 诊断内径减少50%、60%的RAS。 (2)RAR*3.5用于诊断内径减少60%的RAS。 (3)收缩早期加速时间0.07s,收缩早期加速度 8%(适合单侧狭窄者) 用于诊断内径减少70%的RAS。 RAS的超声诊断标准尚未完全统一 *肾动脉狭窄处肾动脉狭窄处PSV/PSV/腹主动脉腹主动脉PSVPSV 肾动脉狭窄超声诊断标准 PSV增快 肾内出现“小慢波” 第四节 下肢血管疾病 一、动脉硬化性闭塞症 一、一、病理病理 主要病理变化为动脉粥样

19、硬化，管腔狭窄继而血栓形成，以致管腔慢 性闭塞 二、临床临床表现表现 年龄在50岁以上，高血压、高血脂或糖尿病史，患 者困乏、发冷、麻木。疼痛、间隙性跛行，动脉搏动减弱以至消失， 肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡、坏死一般好发于腹主动脉下端 、髂动脉和股动脉，上肢动脉少见。糖尿病人出现下肢动脉粥样硬化 病变较非糖尿病者年龄小，病变多在膝关节以下中小型动脉如胫前、 胫后、足背动脉 超声检查二维声像图 1）管壁增厚，回声增高，血管呈不规则扭曲 2）血管内膜粗糙，增厚，有粥样硬化斑块形成 3）管腔呈不规则狭窄和局部扩张，可有血栓形成 多普勒超声检测 （1）动脉狭窄的局部，峰值流速增快，舒张期反向血流

20、 消失，窗口变小或消失，彩色血流显示狭窄处多色彩镶 嵌的血流 （2）动脉狭窄的下段，收缩期峰值流速及平均流速减慢， 舒张期反向血流常消失而呈单一向上波形 （3）动脉完全阻塞，彩色血流显示可见闭塞部血流信号消 失 股浅动脉狭窄 动脉闭塞及狭窄 下肢动脉闭塞 胫前动脉闭塞并侧枝循环形成 二、深静脉血栓形成 病理病理 产后、手术后长期卧床以及肢体挤压伤等易形成静脉血栓。可分二 种类型 静脉血栓形成主要由于血流缓慢和血液凝固性增高，而静脉壁无特 殊变化，这种血栓与凝固血块相同称为“红血栓红血栓”，呈长条形与静脉壁 粘着很松，容易脱落引起肺梗塞 在血栓性静脉炎时，静脉壁损害起主要作用，所形成的血栓由血小板 、白细胞和纤维蛋白所组成，与静脉壁多有紧密连结，称为“白血栓白血栓” ，此种血栓不易脱落，很少形成栓子 临床表现 小腿肌内静脉血栓形成，小腿肌肉疼痛，局部压痛，足背 和踝部常有水肿 髂-股静脉血栓形成，起病常急骤，整个下肢严重水肿， 皮肤发白或略发绀，浅组静脉多扩张，血栓部位常有显著压痛 腘静脉血栓形成，肢体肿胀位于足