盖板涵填写样表

1、中间交工证书承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司编号：A-12- - 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。 工程内容：ZK21+137 1-3*3m 盖板涵基础及下部构造及其相关保证资料桩号ZK21+137日期承包人签监理工程师收件时间： 字签字：结 论：经检验评定各分项工程合格 ,同意交工 .高级驻地监理工程师：签字：工作站：签字：签字：承包人收件日期：分项工程质量检验评定表所属建设项目：湖北省十漫高速公路监理单位： 铁四院 /武汉公路工程监理公司分项工程名称：基础及下部构造 所属分部工程名称： ZK21+137

2、1-3*3m 盖板涵编号：B- 194- - 工程部位： ZK21+137 盖板涵基础及下部构造 承包单位： 中铁十二局三公司基本 要求1)所用的水泥、砂、石、水、外掺剂、混合材料的质量和规格符合有关技术规范的要求,按规定的配合比施工。 2)地基承载力及基础埋置深度满足设计要求。 3)混凝土无露筋和空洞现象。 4)砌块错缝、坐浆挤紧，嵌缝料和砂浆饱满，无空洞、宽缝、大堆砂浆填 隙和假缝。实测 项 目项次检查项目规定值或 允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均值、代表值合格率 (%)权值得分1混凝土或砂浆强度 (MPa)C3032涵台断面 尺寸 (mm)片石砌体201混凝土

3、153竖直度或斜度 (mm)0.3%台高14顶在高程 (mm)102合计7外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分桩号、墩台号、孔号)工程质量等级评定评分：质量等级：检测负责人：检测：记录：复核：年月日工程分项开工申请批复单承包单位： 湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院编号：A-/武汉公路工程监理公司高驻办2- - 开工项目：盖板涵基础及下部构造桩号： ZK21+137建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件：承包人：日期：监理员意见：日期：驻地办意见：日期：检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北

4、省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办编号 ：A-5-1 - - 工程项目盖板涵基础及下部构造工程地点及桩号ZK21+137 1-3*3m盖板涵具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收到日期、时间和签字：监理员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字：时间：承包人收到日期、时间和签字：施工放样报验单承包单位： 湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办编号：A-1- - 致：第一高驻办 根据合同要求，业已完成左幅 ZK21+137 涵洞原地面施工放样工作，

5、清单如下，请与查验。承包人：项目经理日期： 2005.4.7桩号或位置工程或部位名称放样内容备注ZK21+137暗盖板原地面平面位置、高程附件：测量及放样资料B-5B-6监理员意见：放样数据正确监理工程师结论：监理工程师：日期： 2005.4.7施工放线测量记录表承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办编号：B- 5- - 工程名称盖板涵施工时间2005.3.5桩号及部位ZK21+137 暗盖板原地面测点桩号设计坐标实测坐标设计 高程 （m）实测高程（m）XYXY中心 0#627534.302509005.3

6、7627534.3077509005.384198.021左 1#627519.561508909 4.89627519.573508994.887191.483右 2#629535.863509030 6.47627535.864509006.470199.9379示意图：仪器SM244-2A测站点坐标 X=627450.013Y=509023.540Z=202.061SM244-1B 后视点坐标 X=627151.121Y=509088.675Z=190.701计算数据（m）C 后视点坐标 X= 距Y=离 AB=305-907 AC=Z=型号GTS-7713承包人：总工日期：监理工程师：检

7、验时间记录员：日期：2005.3.5复核：水准测量记录表 承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院编号：B6- - 工程名称盖板涵施工时间2005.3.5桩号及部位ZK21+137 暗盖板原地面测量时间2005.3.5测量点水准尺读数仪器高实测高程设计高程高差(mm)备注后视前视SM244-20.485202.546202.061中心 0#4.525198.021右 2#0.4872.609200.424199.937ZD0.5034.630196.297195.7940.3894.628192.058191.669左 1#4.6090

8、.575196.092191.4834.4900.731199.851195.3614.5220.420203.953199.431SM244-21.894202.059202.061-2闭合差： -2mm允许误差： f= 30 L= 13mm监理工程师 :日期 :2005.3.5记录员：复核：日期：施工放线测量记录表承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部工程名称盖板涵施工时间2005.4.7桩号及部位ZK21+139.350 暗盖板原地面检验时间2005.4.7测点桩号设计坐标实测坐标设计 高程 （m）实测高程（m）示意图：记录员： 复核：XYXY中桩 0#62754

9、8.221509015.567627548.230509015.564199.942左 1#627546.487509014.296627546.483509014.281199.987右 2#627559.382509023.750627559.373509023.729200.380计算 数据 （m）SM244-2A测站点坐标 X=627450.013Y=509023.540Z=202.061仪器型号GTS-7713SM244-1B 后视点坐标 X=627151.121Y=509088.675Z=190.701C 后视点坐标 X= Y= Z=距 离 AB=305-907 AC=监理单位：湖

10、北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办编号：B- 5- - 承包人：日期：监理工程师：日期： 2005.4.7水准测量记录表 承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办编号：B6- 工程名称路基工程施工时间2005.4.7桩号及部位ZK21+139.350 暗盖板原地面测量时间2005.4.7测量点水准尺读数仪器高实测高程设计高程高差(mm)备注后视前视SM244-21.341203.402202.061202.0610#中桩3.460199.942左 1#3.415199.987右 2#4.2

11、723.022204.652200.380SM244-22.588202.064202.061+3闭合差： +3mm允许误差： f= 30 L= 30 0.2=13mm监理工程师 :日期 :2005.4.7记录员：复核：日期：2005.4.7检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/ 武汉公路工程监理公司高驻办编 号 ： A-5-1 - - 工程项目基础及下部构造工程地点及桩号ZK21+137 涵具体部位基坑检验内容平面尺寸、基底标高和承载力等要求到现场检验时间： 2005.5.30承包人递交日期、时间和签字： 2005.5.30监理

12、员收到日期、时间和签字： 2005.5.30监理员评论和签字：基础平面尺寸、基底标高及承载力均符合设计本项目可以继续进行： 下道工序施工质量证明附件： B-6 B-60 B-172监理工程师签字： 时间：监理工程师签字承包人收到日期、时间和签字：2005.5.30项目经理施工放样报验单承包单位： 湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办编号：A-1- - 致：第一高驻办根据合同要求，业已完成 ZK21+137 涵基底施工放样工作，清单如 下，请与查验。承包人：项目经理 日期： 2005.5.26桩号或位置工程或部位名称

13、放样内容备注ZK21+137涵洞基底平面位置、高程附件：测量及放样资料B-5B-6监理员意见：放样数据真实 05.5.26监理工程师结论：监理工程师：日期： 05.5.26施工放线测量记录表承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部工程名称基础及下构施工时间2005.5.26桩号及部位ZK21+137检验时间2005.5.26测点桩号设计坐标实测坐标设计 高程 （m）实测高程（m）示意图：XYXY627521.617508993.464627521.619508993.472190.571190.58356 27537.904509005.051627537.9115090

14、05.054192.171192.153627518.868508997.310627518.870508997.304190.571190.560627535.185509008.878627535.187509008.879192.171192.183计算 数据 （m）A 测站点坐标 X=627450.005Y=509023.508Z=202.036仪器型号SER213B 后视点坐标 X=627151.113Y=509088.618Z=190.699C 后视点坐标 X=/ Y= / Z=/距 离 AB=305.914 AC=/监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办

15、编号：B- 5- D S M E 0 3 -0 1 0 9 0 1承包人：总工日期： 2005.5.26监理工程师：日期： 2005.5.26水准测量记录表 承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司编号：B6-D S ME 0 3 -0 1 0 9 0 1工程名称基础及下构施工时间2005.5.26桩号及部位ZK21+137 涵洞基底测量时间2005.5.26测量点水准尺读数仪器高实测高程设计高程高差(mm)备注后视前视SM244-20.371202.407202.036ZD0.4394.596198.25197

16、.811ZD0.8654.603194.512193.6473.929190.583190.571-122.359192.153192.171+183.952190.560190.571+112.329192.183192.171-12ZD4.6900.501198.701194.011ZD4.6810.734202.648197.967SM244-20.610202.038202.036+2闭合差： +2mm允许误差： f= 30 0.3=16mm监理工程师 :日期 :05.5.26记录员： 测量员复核：测量队长日期 :05.5.26桥涵基坑现场质量检验报告单承包单位：湖北省十漫高速公路 S

17、ME3 中铁十二局三公司项经部工程名称路基工程施工时间2005.3.25桩号及部位K21+137涵基坑检验时间2005.3.25项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1基底平面尺寸（ mm）长 20000宽 470( 50)实测:20021 20019 19992 4736 4728 4711 偏差: +21 +19 -236 +28 +11尺量：长宽各检查 3 处2基底标高（ mm）+50，-200见 B 6水准仪：测量 5-8 个点3基底承载力（ MPa）设计 0.2实测;0.26 0.28 0.31 0.25 0.34 0.37必须满足设计要求结论：平整，监理单位 :湖北省十

18、漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司编号：B-60- D S M E 0 3 -01 0 9 0 1承包人：项目经理日期： 2005.3.25监理工程师：日期： 2005.3.25混凝土基础（支承梁）质量检验报告单承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部监理单位 :湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司 编号：B-65- D S M E 0 3 -0 1 0 9 0 1工程名称基础桩号及部位ZK21+137序号检查项目检查结果1砼强度（ MPa）设计 C30 实测： 39.6 40.2 37.8 38.32断面尺寸设计值（ m）长度：20宽度： 4.7实测值

19、（ m）20.024.71偏差（ mm）+2.0+103基底标高设计值（ m）190.571190.666191.166191.669192.171实测值（ m）190.583190.672191.160191.672192.153偏差（ mm）+12+6-6+3-184基础顶面 标高设计值（ m）191.571193.171实测值（ m）191.562193.176偏差（ mm）-11+55轴线偏位纵断坐标横断坐标设计值（ m）实测值（ m）偏差（ mm）设计值 （m）实测值（ m）偏差（ mm）X627535.863627535.871+8627519.561627519.569+8mmY

20、509006.479509006.470-9508994.893508994.896+3mmXY结论：断面尺寸、基础底标高、基础顶面标高及轴线偏位均符合设计及规范要求承包人：总工监理工程师：日期： 2005.7.3日期： 2005.7.3明挖基础地基检验表承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办编号：B-172-D S ME 0 3 -0 1 0 9 0 1工程名称路基工程桩号K21+137检查日期2005.3.25部位涵洞基础基底地质情况设计风化岩地基承载力（Kpa）设计200实际风化岩实际均大于 200基底标高（

21、m）设计191.19实际191.108基抗平面尺 寸（m）设计204.7实际20.024.73基坑平面 示意图施工单位检查人：技术员 负责人：总工 日期： 2005.3.25监理意见基底标高、基坑平面尺寸等均符事设计及规范要求监理工程师：日期： 2005.3.25检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/ 武汉公路工程监理公司高驻办编 号 ：A-5-1 - D S M E 0 3 - 0 1 0 9 0 1工程项目基础及下部构造工程地点及桩号ZK21+137 涵洞具体部位基础第 1、3 节检验内容模板安装、模内尺寸要求到现场检验时间：

22、 2005.5.30承包人递交日期、时间和签字： 2005.5.30监理员收到日期、时间和签字： 2005.5.30监理员评论和签字：模内尺寸、轴线偏位、平整度等均符合设计及规范要求本项目可以继续进行： 下道工序施工质量证明附件：B-107B-88监理工程师签字： 时间：驻地主任签字承包人收到日期、时间和签字：2005.5.30项目经理模板制作与安装现场质量检验报告单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部工程名称基础及下部构造施工日期2005.5.30桩号及部位ZK21+137 涵基础第 1、3 节检验日期2005.5.30项次检查项目允许值或 允许偏差检查结果检验方法和频率1顶面

23、标高 (mm)10191.796 191.821 192.855 192.880水准仪测 4 角2模板垂直度 (%)0.5%H？每侧 3 点3模板几何尺寸 (mm)55001 4698 4997 4699用钢尺检高、长4相对模板间距 (mm)54703 4702 4700 4698 4699用钢尺测 5 点5相邻模板夹角1090012 89 59158 895915790013检测 4 角6轴线偏位 (mm)51、0、0、1检测 4 面7模板表面平整度 (mm)51、2、-1、-2、3、0用 2 米直尺检测结论： 表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院

24、/武汉公路工程监理公司高驻办 编 号：B-107-D S M E 0 3 -0 1 0 9 0 1承包人：项目经理或总工日期： 2005.5.30监理工程师：日期： 2005.5.30现浇砼构件模板安装检查表承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办编号：B- 88- D S ME 0 3 -0 1 0 9 0 1工程名称基础及下构施工时间2005.5.30桩号及部位ZK21+137 基础第 1、 3 节检验时间2005.5.30相邻两板表面 高差 (mm)允许值2检查 点数10最大值1合格率 (%)100表面平整度

25、(mm)允许值5检查 点数10最大值2合格率 (%)100轴线偏位 (mm)允许误差横轴 左端横轴右端纵轴前端纵轴后端153700模内尺寸(mm)长设计值5000实测值50014997宽设计值4700实测值46984099高程(侧模板上标线)(mm) 垂直度或坡度设计值实测值设计值实测值预埋件位置准确准确接缝情况严密支撑稳定情况稳固备注自检意见及签名表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。质检员监理意见及鉴名表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。 监理承 包 人：总工日期： 05.5.30监理工程师：日期：05.5.30检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部

26、 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/ 武汉公路工程监理公司高驻办编 号 ：A-5-1 - D S M E 0 3 - 0 1 0 9 0 1工程项目基础及下构工程地点及桩号ZK21+137 涵具体部位基础第 1、3 节检验内容砼施工、配合比要求到现场检验时间： 2005.5.30承包人递交日期、时间和签字： 2005.5.30监理员收到日期、时间和签字： 2005.30监理员评论和签字： 配合比控制准确，砼施工连续 监理签字本项目可以继续进行： 下道工序施工质量证明附件：B-90监理工程师签字： 时间：驻地主任签字承包人收到日期、时间和签字：2005.5.30项目经理混凝土施工检查表承包单位

27、：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办编号：B-90- D S ME 0 3 -0 1 0 9 0 1工程名称基础及下部构造施工时间2005.5.30桩号及部位ZK21+137 基础第 1、3 节检验时间2005.5.30施工时间开始15:30结束23:50施工气温最高20C最低16C混凝土标号C30拌和方式强制式运输方式砼运输车振捣方式振捣棒水泥品种及标号华新 P.O 32.5 级水泥用量 (kg/m 3)373施工配合比100:182:332: 43水灰比0.43外加剂名称/掺入量/实测坍落度 (mm) 留取试样组数1

28、2 3平均4035 40 50编号1、2施工间断记录无间断备注/自检意见及签名配合比控制准确、养生及时技术员签字监理意见及签名配合比控制准确、养生及时承 包 人：日期：监理工程师：日期水泥混凝土施工记录表承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办工程名称基础及下构施工时间2005.5.30桩号及部位ZK21+137 涵基础及下构检验时间2005.5.30施工时间开始15:30结束23:50施工气温最高20C最低16C混凝土标号C30拌和方式强制式运输方式砼运输车振捣方式振捣棒水泥品种及标号华新 P.O 32.5 级水泥

29、用量 （kg/m3）373施工配合比100:182:332: 43水灰比0.46外加剂名称/掺入量/实测坍落度（ mm） 留取试样(1)35(2)40(3)45平均40组数编号1、2施工间断记录无备注意见：施工正常编号： E46 D S M E 0 3 -0 1 0 9 0 1记录：复核：日期：2005.5.30施工放样报验单承包单位： 湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办编号：A- 1- - 致： 根据合同要求，业已完成 ZK21+137 涵基础顶部施工 放样工作，清 单如下，请与查验。承包人：项目经理 日期：

30、2005.6.13桩号或位置工程或部位名称放样内容备注ZK21+137基础顶部平面位置、高程基础砼附件：测量及放样资料B-5B-6监理员意见：放样数据真实 监理签字 05.6.13监理工程师结论：监理工程师：日期： 05.6.13施工放线测量记录表承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部工程名称基础及下构（基础砼）施工时间2005.6.13桩号及部位ZK21+137 涵洞基础顶检验时间2005.6.13测点桩号设计坐标实测坐标设计 高程 （m）实测高程（m）示意图：记录员： 复核：XYXY左 1#62520.242508995.376627520.247508995.38

31、5191.571191.578右 2#627536.54509006.963627536.545509006.969193.171193.1763#46 27535.66509003.455627535.672509003.457193.118193.1204#56 27532.94509007.286627532.947509007.278193.118193.1212计算 数据 （m）A 测站点坐标 X=627450.005Y=509023.508Z=202.036仪器型号SET-213B 后视点坐标 X=627151.113Y=509088.668Z=190.699C 后视点坐标 X=/

32、Y= /Z=/距 离 AB= AC=监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办编号：B- 5- D S ME 0 3 -0 1 0 9 0 1承包人：项目经理或总工日期：2005.5.26监理工程师：日期：05.6.13水准测量记录表 承包单位：湖北省十漫高速公路 SME3 中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司工程名称基础及下构（基础砼）施工时间2005.6.13桩号及部位ZK21+137 涵洞基础顶测量时间2005.6.13测量点水准尺读数仪器高实测高程设计高程高差（mm）备注后视前视SM244-14.135194.8341

33、90.699左 1#3.256191.578191.571+7右 2#1.658193.176193.171+53#1.714193.120193.118+24#1.713193.121193.118+3SM244-14.135190.699190.6990闭合差： 0mm允许误差： 2mm监理工程师 :日期 :05.6.13编号： B6-D S ME 0 3 - 0 1 0 9 0 1记录员：复核：日期： 05.6.13检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/ 武汉公路工程监理公司高驻办编号：A-5-1 - D S ME 0 3

34、- 0 1 0 9 0 1工程项目基础及下部构造工程地点及桩号ZK21+137 1-33m 涵具体部位台身第一节检验内容受力筋间距、水平筋间距、保护层厚度要求到现场检验时间： 2005.6.28承包人递交日期、时间和签字： 2005.6.28 项目经理签字监理员收到日期、时间和签字： 2005.6.28 工 监理签字监理员评论和签字： 钢筋间距、保护层厚度等均符合规范及设计要求 监理签字本项目可以继续进行：下道工序施工质量证明附件：B-63E-36B-89监理工程师签字： 时间：驻地主任签字承包人收到日期、时间和签字：2005.6.28项目经理签字钢筋检查表承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二

35、局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办编号：B-89- D S ME 0 3 - 0 1 09 01工程名称基础及下构施工时间2005.6.28桩号及部位ZK21+137涵台身第一节检验时间2005.6.28检验项目规定值或允许偏差检查点数合格点数合格率平均偏差受力钢筋加工后 沿构件方向全长500010mm22100%钢筋层距受力钢筋间距15020mm1010100%箍筋、螺旋筋间距20010mm55100%保护层厚度50 10mm88100%焊接预埋件位置符合设计 不符合设计 箍筋、螺旋筋间距符合设计 不符合设计 受力筋接头形式双面搭接规定长度80

36、实测最小长90mm质量合格受拉区 最大比例（ %）/受压区 最大比例（%）/去锈情况无锈钢筋（网）在模板 内固定情况定位准确，固定牢固备注/自检意见及鉴名帮扎牢固，定位准确 。 质检工程师签字监理意见及鉴名帮扎牢固，定位准确。监理签字承 包 人： 日期：日期：监理工程师：钢筋加工或安装现场质量检验报告单工程名称基础及下构施工时间2005.6.28桩号及部位ZK21+137 涵台第一节检验时间2005.6.28项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1受力钢 筋间距 (mm)两排以上排距尺量：每构件检查 2 个断面同排梁、板、拱肋基础、锚碇、墩台、柱15020填此处或见附表灌注桩2箍筋

37、、横向水平钢筋、螺旋筋间距 (mm)200（10）197 198 201 195 200尺量：每构件检查510个间距3钢筋骨架尺寸( mm)长5000（ 10）5000 4995尺量：按骨架总数 30% 抽查宽、高或直径3000（ 10）2998 2998 3000 30014弯起钢筋位置 (mm)(20)有则填尺量：按骨架抽查 30%5保护层厚度 (mm)柱、梁、拱肋尺量：按构件沿模板周 边检查 8 处基础、锚碇、墩台501049 48 51 47 54 53 48 49板结论：帮扎牢固，定位准确。承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公

38、路工程监理公司高驻办编号： B- 63- D S ME 0 3 - 0 1 09 01承包人：日期： 2005.6.28监理工程师：日期： 2005.6.28钢 筋 加 工 安 装 记 录 表(此表建议取消) 承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办编号：E-36-D S ME 0 3 - 0 1 09 01工程名称基础及下构施工时间2005.6.28桩号及部位ZK21+137 涵台第一节检验时间2005.6.28项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1受力钢 筋间距 (mm)两排以上排距139 142 1

39、43 151 147 139145 149 156 148尺量：每构件检查 2 个断面同排梁、板、拱肋基础、锚碇、墩台、柱15020灌注桩2箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距 (mm)200（10）197 198 201 195 200尺量：每构件检查 510 个 间距3钢筋骨架尺寸( mm)长5000（ 10）5000 4995尺量：按骨架总数 30%抽查宽、高或直径3000（ 10）2998 2998 3000 30014弯起钢筋位置 （mm）尺量：按骨架抽查 30%5保护层厚度 (mm)柱、梁、拱肋尺量：按构件沿模板周边检查8处基础、锚碇、墩台501049 48 51 47 54 53 48

40、 49板结论：帮扎牢固，定位准确。记录：复核：日期：2005.6.28检验申请批复单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/ 武汉公路工程监理公司高驻办编号： A-5-1 - DS ME 0 3 -0 1 0 9 0 1工程项目基础及下构工程地点及桩号ZK21+137 涵洞具体部位第一节台身检验内容相邻模板表面高差、表面平整度、轴线偏位、模内尺寸等要求到现场检验时间： 2005.6.28承包人递交日期、时间和签字： 2005.6.28监理员收到日期、时间和签字： 2005.6.28监理员评论和签字： 模板表面高差、模内尺寸、平整度等均符合设计规范

41、要求 监理签字本项目可以继续进行： 下道工序施工质量证明附件： B-107 E-35 B-88 E-46 B-90监理工程师签字： 时间：监理工程师签字承包人收到日期、时间和签字：2005.6.28项目经理签字模板制作与安装现场质量检验报告单承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 /武汉公路工程监理公司高驻办 编 号：B-107-D S M E 0 3 - 0 1 0 9 0 1工程名称基础及下构施工日期2005.6.28桩号及部位ZK21+137 涵台身第一节检验日期2005.6.28项次检查项目允许值或 允许偏差检查结果检验方法和频率1顶面标高

42、 (mm)10实测模板顶部标高水准仪测 4 角2模板垂直度 (%)0.5%H0.3 0.4 0.2 0.3 0.0 0.1每侧 3 点3模板几何尺寸 (mm)515011000用钢尺检高、长4相对模板间距 (mm)5595 596 597 596 596用钢尺测 5 点5相邻模板夹角1090012 89 59158 90010900155检测 4 角6轴线偏位 (mm)51 0 1 1检测 4 面7模板表面平整度 (mm)50 1 0 1 1 1 0 2 3 0用 2 米直尺检测结论： 表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。承包人：项目经理及总工日期： 2005.6.28监理工程师： 日

43、期： 2005.6.28现浇砼构件模板安装检查表 承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院 / 武汉公路工程监理公司高驻办 编号：B-88- D S ME 0 3 - 0 1 09 01工程名称基础及下构施工时间2005.6.28桩号及部位ZK21+137 涵台身第一节检验时间2005.6.28相邻两板表面 高差 （mm）允许值2检查 点数5最大值1合格率（%）100表面平整度（mm）允许值5检查 点数10最大值3合格率（%）100轴线偏位 （mm）允许误差横轴 左端横轴右端纵轴前端纵轴后端100011模内尺寸（mm）长设计值500020实测值49

44、89498850004985宽设计值600 20实测值589595596597高程（侧模板上标线）（mm） 垂直度或坡度设计值10实测值填实测值设计值1.5%实测值0.30.41.20.3预埋件位置准确预埋准确（若有）接缝情况严密支撑稳定情况稳固备注自检意见及签名表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。质检工程师监理意见及鉴名表面平整，接缝严密，支撑稳固，满足施工要求。承 包 人：总工日期：2005.6.28监理工程师：日期：2005.6.28模板、拱架、支架制作、安装拆卸记录工程名称基础及下构施工时间2005.6.28桩号及部位ZK21+137 涵台身第一节检验时间2005.6.28相邻两板表