肺癌电子病历

1、姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人入院记录主诉： 发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提 示右肺腺癌，在*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2 程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛， CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗， 此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸 闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生

2、慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：CP: 次/ 分R： 次/ 分BP : mmHg一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切 题皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音 低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明 显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，

3、心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢 无水肿神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器： 未查舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺 呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80 分。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断： 疾病诊断：肺证候诊断：痰 湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移高血压病2级 （咼危组）2型糖尿病 前列腺增生医师签名: 年月 日

4、入院诊断：中医诊断：疾病诊断:证候诊断: 西医诊断: 名:月 日2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者 07 年11 月体检时发现右下肺占位，在* 医院行穿刺活检提示右肺 腺癌，在 土 脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2程，08年 3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨 破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住 我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便 正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病， 前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝

5、炎、结核等传染病史，否 认家族遗传史。T :CP: 次/分R:次/分BP :mmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，杳体合作，对答切题，全身皮 肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触 及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音 低，双肺未闻及明显的干湿啰音， 右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起， 心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不

6、浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS: 80分。辅助检查:暂缺中医辨病辨证依据:据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌” 范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入， 邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成 积块。中医鉴别诊断:应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。西医诊断依据:1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。 3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。西医鉴别诊断:1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼，髙热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。入院诊断: 中医诊断：疾病诊断： 肺癌证候诊断：痰 湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移 高血压病2级 (咼危组)2型糖尿病 前列腺增生 诊疗计戈U：(1 )、内科护理常规(2 )、二级护理(3 )、完善各项相关检查(4 )、西医予以对症处理(5 )、中医上予以患者祛湿化痰之齐U苏子12