妊娠期高血压诊疗常规

1、妊娠期高血压疾病诊疗常规一、妊娠期高血压：孕20周后血压140/90mmHg,尿蛋白阴性 或24小时尿蛋白定量0、3g/Lo血压测量取三次间隔6小时静 息1 5分钟后测得得2次大于或者等于140/ 9 0 mmHg可诊断. 但须排除2 0周前或既往孕前高血压病史、肾病史及其她导致血压 升高得疾病史。【监测】血压、尿蛋白得情况，注意应3天左右复查一个尿常规, 3天复查一次血常规及凝血常规，1周复查一次肝功、生化、心功,3 天复查一次胎监，1周复查一次产科B超及脐血流，如病情出现加 重则按相应得分级诊治。【治疗原则】1、终止妊娠以足月为限，如病情控制满意，可在3 8 -3 9周左右 终止妊娠。如控

2、制不满意，见好就收，出现危险倾向立即结束分 娩。2、如孕周小于34周，出现先兆早产表现，注意使用地塞米松 促胎肺成熟，6mg肌注Q12H共4次，不主张1周后重复使用。同 时使用硫酸镁控制宫缩治疗（使用方法同下重度子痫前期得硫酸 镁用法）.3、如伴有羊水过少，如孕周达到足月则应注意引产，引产中 严密监测血压及胎心情况，测血压得次数应加密，胎监每天至少一 次，余按引产常规。4、妊娠期髙血压为妊娠期糖尿病得高危因素，除产检中孕2 4 2 8周行糖筛查外，孕3234周复查糖筛查，如诊断妊娠期糖尿 病或本身为糖尿病合并妊娠期高血压须加用糖尿病饮食、管理与 治疗，注意加强胎儿监护，胎监每天一次.5、术后或

3、产后处理与常规处理基本相同，注意术后如同产前可 加用镇静治疗。术后3天复查一次尿常规,术后前3天测血压同产 前医嘱，超过3天可改为B i d或Qdo 一般无须加用降压治疗, 如血压较高，达到降压指征得收缩压达160mmHg以上与/或10 5 m mH g或平均动脉压 1 4 OmmH g时，可加用降压药物治疗。血压随 访至正常或产后12周.二、轻度子痫前期：孕20周后血压140/9 OmmH g蛋白+ （至 少间歇6小时得两次随机尿检尿蛋白定性+ ）或2 4小时尿蛋白定 量20、3g/Lo【监测】注意诊断时须行间歇6小时尿蛋白监测至达到以上诊断 尿蛋白+标准或24小时尿蛋白定量20、3g/ L

4、为止.轻度子痫前 期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期髙血压相同，但应强调 医嘱方面测血压应较密，建议起码Q8h0轻度子痫前期与妊娠期 髙血压得区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗, 但应注意休息。但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿增多，则应 该考虑收入院.每天应注意临床征象得发展，包括：头痛、视觉异 常、上腹痛与体重增加过快，每天测体重一次，2天建议复查一个 尿常规，余监测基本同前。【治疗原则】轻度子痫前期治疗原则大致上亦与妊娠期髙血压相同，医嘱基本 同前，轻度子痫前期一般不建议使用解痉治疗，终止妊娠时间一般 不超过36- 3 7周。三、重度子痫前期：为孕20周后血压升高、尿蛋白

5、较轻度子痫前 期加重，尿蛋白定性+ （测量方法如前，取两次间隔6小时中段尿 常规蛋白+为准）或以上，或24小时尿蛋白定量2g/Lo在诊断 为子痫前期得基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期： 血压160/1 1 0mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标 准）尿蛋白尿蛋白定性卄或以上，或2 4小时尿蛋白定量22g/L 血肌肝1 0 6nmol/L血小板1OOG/L微血管内凝血（血LD H升高）血清ALT或AST升髙持续性头痛或其她神经或视觉障 碍等颅内高压表现，肺水肿或低氧血症持续性上腹不适胎儿 生长受限胎盘早剥。注：如血压升高明显伴终末器官损害表现，虽无蛋白尿，仍应考 虑重度子痫前期。【

6、监测】2天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5天复查 一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据 证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意 复查B超排除胎盘早剥可能）,至少不应该超过3天，3 5天/至 少一周复查一次产科B超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情 况）及脐血流。1周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用 硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要 使用心电监护监测。【治疗原则】1、终止妊娠一般以34周为主，如情况良好而患者要求可延长至 36周；如病情较重、发病时间较早以32周为目标,但应注意促胎 肺成熟治疗,须行积极治疗244 8小

7、时后终止妊娠。2、镇静推荐使用安定，一般安定一天得用量不应超过30mg.（安 定不主张静推）如安定效果欠佳，可用杜冷丁，见下子痫医嘱及治 疗原则.3、如收缩压达16 0 mmHg以上与/或10 5 mmHg或平均动脉压 140mmHg则需应用降压药物，推荐口服药物硝苯地平片或拉贝洛 尔片，静脉药物可使用拉贝洛尔、利喜定或硝酸甘油（如产后可用 硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于4小时内终止妊娠者），使 用静脉用得血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在 1 4 0 -1 5 0/9 0 - 1 OOmmHg左右，但注意监测胎儿发育情况有 无胎儿生长受限发生。硝苯地平片与硫酸镁一起使用时可

8、出现突 然性血压下降。4、解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞 者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：膝腱反射必须存 在呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml /h（ 2 4小时尿量 不少于6 00ml）.硫酸镁以1-2g/h速度静滴，一天得用量不超过 30g,不推荐增加用量，晚上可用10mg安定镇静治疗。硫酸镁使 用中最少3天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异 常则随时查血镁浓度，血镁浓度在2 -3mmol / L时为有效治疗浓 度，3、5 mmol以上为中毒浓度，达4-5mmol/L浓度时膝反射 消失，达5 mmol/L以上浓度时可出现呼吸抑制，然后因缺氧而导

9、致心跳停止，甚至死亡。如发生以下情况其中一种（排除其她病变 因素引起）则考虑硫酸镁中毒:膝腱反射消失呼吸少于16次/ 分尿量少于2 5ml/h（24小时尿量少于600ml）全身肌张力明 显减退血镁浓度大于3mm o 1/L,立即使用10%葡萄糖酸钙10ml 加25%葡萄糖溶液1 0 ml缓慢静脉推注，推注时间在5- 1 0分钟。5、扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血 浆或者全血。禁忌：心率10 0次/分急性心力衰竭肺水 肿6、产前利尿指征：全身水肿急性心力衰竭肺水肿血容 量过多。治疗:左心功能衰竭用速尿20mg静推颅内压升高表 现用20%甘露醇250ml静滴（半小时滴完）。7

10、、需行剖宫产终止妊娠指征：病情严重而宫颈不成熟，估计 短时间不能经阴道分娩应终止妊娠，但合存在产科指征，不具 备阴道分娩条件平均动脉压140mmHg估计阴道分娩可能导致 脑血管意外。【术后或产后监测】术后或产后仍有发生子痫可能，注意监测生 命征，血压控制在140/90nirnH g左右或以下，注意临床征象得发 展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛等变化硫酸镁使用至产后1- 2天。镇静药物在产后12天也可单用口服术后第一天常规复 查血常规、尿常规、如术前或产前凝血四项、肝功、心功、眼底 检查或肝、胆、脾、胰、泌尿系统B超有异常者，在术后第13 天须行复查,3天后重复直至结果正常，如一直尿蛋白未恢复正

11、常 要注意随访或交待内科随访。测血压方面，使用静脉用得血管活 性药须行持续心电监护，使用硝苯地平控释片需3天起效，第四 天可停用其她降压药物。如血压较稳定可渐改测血压Q4h、Q 6h、 Q8h或Bid等。如血压仍髙，出院后可带硝苯地平控释片5-7无 门诊随诊复查.四、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其她原因解释，称为子痫。但 通常情况下，其她疾病误诊为子痫得要比漏诊得子痫多，因为癫 痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病与脑动脉瘤破裂在孕晚期 与产褥期可能类似子痫，要注意排除。但就是，在其她原因排除 之前，任何惊厥、抽搐得孕妇都应该考虑为子痫。【典型表现】全身强直-阵挛性抽搐.子痫得抽搐通常先就是面部

12、 抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出， 手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续15-20s,后病人会 突然张口而迅速紧闭，眼睑也就是这样。面部其她肌肉或全身肌 肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白 沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血.肌肉收缩舒张持续1分钟。 逐渐地，肌肉得运动变小，频率减低，最后停止。【监测】子痫抽搐发作一次后通常会再次发作，轻得可能再次发作 12次，未及时治疗得严重病例可能发作百余次。在少数情况下, 惊厥一抽搐接连发作，瞧起来孕妇象处在惊厥持续状态。一般使用 持续心电监护，使用硫酸镁监测同前.注意监测胎心变化，子痫抽 搐时胎

13、儿可出现胎心减速（严重得重度变异减速或延长减速），但 通常在3- 5分钟恢复，如持续超过10分钟，应考虑其她原因： 如急产或胎盘早剥。【治疗原则】1、解痉、控制抽搐：首选硫酸镁。25%硫酸镁20ml加入25% 葡萄糖液20m 1静脉推注（大于5分钟），继以2g / L静脉滴注.2 0%甘露醇2 5 0 ml静滴（小于30分钟）。2、镇静可用安定10mg肌注或静滴（抽搐时不能使用安定，可引 起心脏骤停），6小时可重复使用。冬眠药物有助于解痉，控制子痫 抽搐.推荐用法:杜非合剂：哌替喘50mg,异丙嗪25mg肌内注射, 间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。冬眠1 号：哌替噪lOOmg

14、,氯丙嗪5 0mg,异丙嗪5 Omg加入10%葡萄糖 500ml内静注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液2 0ml 缓慢静脉推注（大于5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖2 5 0 ml 静脉滴注.如控制仍不理想，可在气管插管得准备下行异丙酚静脉 麻醉控制。3、如血压2150/ 1 0 5 mm H g则需应用降压药物，推荐使用 硝酸甘油、拉贝洛尔、利喜定（如产后可用硝普纳），基本同前重 度子痫前期。4、纠正低氧血症与酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气分析结果 给予纠正。5、保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤：防止 窒息；防止坠地受伤，持续心电监护，留置尿管记录出入量。6、抽

15、搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对早发性性髙血压（34 周）治疗效果较好，可酌情适当延长孕周，但须严密监护孕妇及胎 儿，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功 能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。【术后或产后监测】基本同前重度子痫前期术后或产后监测，但仍 应强带保持环境安静，避免声光刺激严密监护生命征，尽量避免 发生心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、D I C等并发症。五、HELLP综合征：就是妊娠期髙血压疾病得严重得并发症，以 溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，多发生于重度子痫前期患 者，易出现D I C （21%）、胎盘早剥（16%）、急性肾衰（7、4%）、 肺水肿（6

16、%）肝被膜下出血（0、9%）等并发症.表现为乏力、右 下腹疼痛不适及呕吐。【诊断】完全性HELLP综合征诊断标准：（1）外周血涂片见变形 红细胞，网织红细胞增多，总胆红素20、5umol/L,乳酸脱氢 酶（LDH）升高，尤其600U/L,以上任何一项异常均提示溶血;（2）丙氨酸转氨酶（ALT） 7 OU/L,或AST大于正常上限值2倍; （3）血小板计数10万/uL。如具备以上三项中一项或者两项可诊 断部分性HELLP综合征，如只具以上三项中一项应注意鉴别诊断， 排除合并其她疾病得可能.【监测】至少每天复查一次血常规、凝血常规、肝功能。不超过3 天复查一个尿常规、心功能，应每天复查一次胎监（并无证据证 明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复 查B超排除胎盘早剥可能），不超过3天复查一次产科B超（注意 有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。不超过3天复查 一次肝胆脾胰及泌尿系B超。使用硫酸镁按硫酸镁使用上述常规 监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。【治疗原则】1、 应注意治疗24-48小时后尽快终止妊娠， 即使32周也应在期待治疗4日内终止妊娠，除非短时间即可阴 道分娩，否则一般建议剖宫产。2、镇静、解痉、降压、扩容、利尿治疗基本同前重度子痫前期。