《上肢骨关节损伤》PPT课件

1、 l解剖概要解剖概要 锁骨是上肢与躯干的连接 和支撑装置，呈S形。近端与 胸骨柄形成胸锁胸锁关节，远端与 肩峰形成肩锁肩锁关节，外侧有喙喙 锁锁韧带固定锁骨。参与上肢运 动, 保持肩关节悬吊位置, 保 护臂丛神经与锁骨下动脉. l为常见骨折（为常见骨折（ 6% ）, 多发于青少年多发于青少年 l间接暴力间接暴力 横断或短斜骨折横断或短斜骨折 l直接暴力直接暴力 横断或粉碎性骨折横断或粉碎性骨折 l骨折片向下移位骨折片向下移位 压迫或刺伤锁骨下压迫或刺伤锁骨下 神经和血管神经和血管 l骨折片向上移位骨折片向上移位 穿破皮肤穿破皮肤 开放骨折开放骨折 l幼儿多为横断或青枝骨折幼儿多为横断或青枝骨折

2、 l锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见 l近侧向上后移位, 远侧向前下移位, 重叠移位 l喙锁韧带断裂加重移位 l内1/3少见，移位较少 l外伤史 l痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧 l局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍 l扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经 功能 lX-ray 1儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅 用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始 活动，X线片示骨折线消失者，去除 三角巾悬吊。 3切开复位内固定：切开复位内固定： 病人不合作；病人不合作； 复位失败；复位失败； 合并神经、血管损伤；合并神经、血管损伤； 开放性骨折；开放性骨折； 骨折不愈合；骨折不愈合； 锁骨外端骨折，合

3、并喙锁韧带断裂。锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。 l临床上常见 l多见于年轻人的运动创伤 l直接直接暴力 肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧 带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三 角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断 裂。 l间接间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位， 肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴 力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。 l型 肩锁关节囊与韧带 部分韧带断裂，无移位。 l型 肩锁关节囊与韧带 破裂，锁骨外侧端“半脱 位”。 l型 肩锁韧带与喙锁韧 带均破裂，锁骨外侧端 “真性脱位”。 l型 局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起） ，X线片阴性 l型 局部轻度肿胀和压痛， 锁骨外

4、端隆起， 按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位” l 型 局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起， 肩关节功能障碍 l型型 不必特殊处理，三角巾悬吊4周。 l型型 l 按型处理，理由理由：不是每例都不是每例都“疼痛疼痛”， “疼痛疼痛”再手术也不迟！再手术也不迟！ ？ l采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用 于儿童。 l电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手 按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经 肩峰插入一枚克氏针克氏针至锁骨髓腔内。 l切开复位及张力带张力带法固定。 l型型 手术治疗：切开复位与张力带法 固定；锁骨-喙突拉力螺钉拉力螺钉固定术。 l肩关节脱位=盂肱盂肱关节脱位 l临床

5、上最多见的一种脱位，占全身 关节脱位50% l肱骨头头大、肩胛盂盂浅，占肱骨头关节面 1/31/4 l关节囊/韧带松弛 l主要靠周围肌肉维持关节稳定 l活动范围大大，骨性稳定差差 l间接暴力间接暴力 外展外旋伤力作用在肱骨头， 冲破关节囊前方，脱位于喙突下 l直接暴力直接暴力 外力冲击肱骨头后方，致前脱 位，常见 l损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、 肱骨大结节骨折、神经血管损伤 盂盂下脱位 前脱位 盂盂上脱位 后脱位 l分型： l喙突下脱位 l盂下脱位 肩胛盂前下前下方 l锁骨下脱位 l胸腔内脱位 l分型： l肩峰下脱位（98%） l盂下脱位 肩胛盂后下后下方 l肩胛冈下脱位 l外伤史 l肩

6、部肿痛、活动障碍 l方肩畸形、 肩胛盂空虚 、上肢弹性固定 lDugas征阳性 lX线检查 1复位 以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。 多采用Hippocrates法复位 2、固定 三角巾悬吊3周 大结节骨折延长12周 搭肩位胸肱绷带 （ Dugas位） 注意桡神经桡神经压伤 3. 康复锻炼 l固定期间 腕部、手指 l解除固定后 主动肩关节活动 l理疗 按摩 4、手术治疗 l闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌 腱） l合并骨折不能复位（大、小结节骨折） l陈旧性脱位 l合并神经血管损伤 l肱骨外科颈在肱骨大、 小结节与肱骨干交界处， 是松、密质骨移行处， 解剖颈下23cm，内 侧有神经血管束经

7、过， 骨折可合并损伤。 l多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松 者。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。者。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。 l分型：分型： l无移位骨折；无移位骨折； l外展型骨折；外展型骨折； l内收型骨折内收型骨折; l粉碎型骨折。粉碎型骨折。 l裂缝骨折裂缝骨折 直接暴力直接暴力 l嵌插骨折嵌插骨折 间接暴力间接暴力 l外伤史外伤史 l肩部疼痛、肿胀、肩部疼痛、肿胀、瘀斑瘀斑，肩关节活动障，肩关节活动障 碍，肱骨近端明显压痛碍，肱骨近端明显压痛 lX线片线片 正位及腋窝位正位及腋窝位 l不需进行手法复位。用三角巾悬吊不需进行手法复位。用三角巾

8、悬吊34 周后，即可开始进行功能锻炼。周后，即可开始进行功能锻炼。 l夹板固定（保护性）夹板固定（保护性） l手法复位、外固定 l复位方法 l固定 超肩小夹板 U形石膏固定（肩上-肘 -腋下） 不可靠 l手法复位、外固定手法复位、外固定 l小夹板固定，肩外展小夹板固定，肩外展70度位外展支架固定度位外展支架固定 l手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开 复位内固定术复位内固定术 l强大暴力 骨质疏松 l粉碎骨折 合并大结节或小结节骨折； 合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位。外科颈骨折 端有碎裂骨片 保守治疗 l高龄身体情况很差，三 角巾悬吊，任其自然愈 合。

9、l青壮年行尺骨鹰嘴牵引 ，手法复位，夹板固定 。牵引重量4kg，68周 去除牵引，继续夹板固 定，开始肩关节活动。 l手术治疗 切开复位内固定（T形 钢板），术后46周开 始肩关节活动。 lNeer（1970） 据Codman（1934）四部分骨 块（肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端） 分类法，结合移位移位1cm或成角成角 45的标 准进行分类，分为6个基本类型。 l第第型型：四部分之一或全部骨折，无移位或 轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快， 亦称“一部分骨折”。 l肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。 l第第型型：某一部分骨折，移位大於lcm或成角 大於45，又称“二部分骨折二部分骨折”。

10、l肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环受到破坏， 常发生肱骨头缺血坏死；肱骨外科颈、大结 节、小结节骨折。 l 第第型型：在第型基础上，合并大大结节或小小 结节移位骨折，又称“三部分骨折” 。 l如合并两个结节骨折，移位均大於1cm，肱骨 上端分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结 节、小结节和肱骨干上端。归属 “四部分骨四部分骨 折折”。 l第第IV型（大结节骨折型（大结节骨折 ） ：第I型中大结节 骨折移位，或单纯大结节移位骨折。大结节 有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附 着点。外伤时可造成整个大结节骨折，也可 为大结节的一个面撕脱骨折，说明肩袖有纵 行撕裂。 l第第V型（小结节移位骨折型（小结节

11、移位骨折 ） ：单独小结节 撕脱骨折，移位大於1厘米，也属“二部分 骨折”。 l 第第VI型：型：是指肱骨上端骨折合并盂肱关盂肱关 节完全脱位节完全脱位。在“二部分”或“三部分 骨折脱位中，肱骨头尚有一定的血供。 在“四部分”骨折脱位中，肱骨头血供肱骨头血供 遭受破坏，多发生肱骨头缺血坏死缺血坏死。 肱骨外科颈下肱骨外科颈下12cm至至 肱骨髁上肱骨髁上2cm段内的骨段内的骨 折称为肱骨干骨折。折称为肱骨干骨折。 l直接暴力 打击伤 横行骨折 挤压伤 粉碎骨折 火器伤 开放骨折 多段骨折 肱骨中肱骨中1/3 l传导暴力 跌倒跌倒 （地面反击暴力）（地面反击暴力） 跌倒跌倒 （体重）（体重） 斜

12、行骨折斜行骨折 螺旋形骨折螺旋形骨折 中下中下1/3 l旋转暴力 投掷手榴弹投掷手榴弹 标枪标枪 掰腕掰腕 中下中下1/3 螺旋形骨折螺旋形骨折 l三角肌止点以上, 胸大肌止点以下 胸大肌胸大肌 背阔肌背阔肌 大圆肌大圆肌 近折端向内近折端向内 向前移位向前移位 三角肌三角肌 喙肱肌喙肱肌 肱二头肌肱二头肌 肱三头肌肱三头肌 远折端向外远折端向外 向近端移位向近端移位 l三角肌止点以下 三角肌三角肌 近折端向前近折端向前 向外移位向外移位 肱二头肌肱二头肌 肱三头肌肱三头肌 远折端向远折端向 近端移位近端移位 l肱骨干下1/3骨折 暴力作用方向暴力作用方向 前臂肘关节位置前臂肘关节位置 成角、

13、短缩及成角、短缩及 旋转畸形旋转畸形 若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂 旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 (一一)手法复位，外固定手法复位，外固定 1麻醉 局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 2体位 在骨科牵引床上仰卧位。 3牵引 助手握住前臂，在屈肘90度位，沿 肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵 引。 4解剖复位或功能复位。 5外固定 复位成功后，中度牵引力维持 对位，选择小夹板或石膏固定。 (1) 小夹板固定： 成人 68周 儿童 46周 (2) U形石膏固定： l(二二)切开复位，内固定切开复位，内固定 1手术指征 (1) 手法复位失败 (2)骨折分离移位，骨折端

14、有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤。合并神经血管损伤。 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。 l术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。 l23周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐 增加活动幅度。 l68周后，作肩关节旋转活动。 l在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈 合情况。 l骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以 后取除，若无不适可不取出。 l配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。 肱骨髁上骨折是指肱骨干与 肱骨髁交界处的骨折。肱骨 干轴线与肱骨髁轴线之间有 3050的前倾角，这是 容易发生肱骨髁上骨

15、折的解 剖因素。 在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被 覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折 后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内 侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁 上骨折的侧方移位受到损伤。 在儿童期，若骨折线 穿过骺板，有可能影 响骨骺的发育，因而 常出现肘内翻或外翻 畸形。 l肱骨髁上骨折多发于儿童（ 512岁），根据 暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型 （ 90% ） 。 l外伤史外伤史 l肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，肘部肿痛、瘀斑，肘后突出， 于半屈位于半屈位 l骨摩擦音及异常活动，可触骨骨摩擦音及异常活动，可触骨 折断端，肘后三角关正常。折断端，肘后三角关正常。 l

16、检查神经血管功能。检查神经血管功能。 lX-ray。 l治疗治疗 l(一)手法复位外固定 l用后侧石膏托固定，肘屈90 位。 l4-5周后，骨折临床愈合去托，练功。 l肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢， 消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。 l(二) 手术治疗 l (1)手法复位失败。 l (2) 开放性骨折。 l (3)有神经血管损伤。 l 康复治疗 抬高患肢，注意血运，早 期握拳，4-6周肘屈伸活动（有内固定2 周）。 l Volkmanns contracture l病因病因 伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或 外固定过紧，外固定过紧，肱动脉受压肱动脉受

17、压，前臂缺血水肿，形，前臂缺血水肿，形 成筋膜间室综合症成筋膜间室综合症 ，最终导致肌肉纤维变性，最终导致肌肉纤维变性， 挛缩畸形。挛缩畸形。 l在在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍 ，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感 觉异常，为觉异常，为急症手术减压指证急症手术减压指证。 l脱水剂，扩张血管药。脱水剂，扩张血管药。 l多为间接暴力引起。 跌倒时，肘关节处 于屈曲位，肘后方 着地，暴力传导致 肱骨髁上骨折。 局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘 后可扪到骨折端。 X线片示近折端在后，远折端向前移 位，或伴有向尺

18、侧或桡侧移位，骨折线由 后下斜向前上。 治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。 肘关节屈曲肘关节屈曲40度左右行外固定，度左右行外固定，46周后周后 开始主动练习肘关节屈伸活动。开始主动练习肘关节屈伸活动。 l儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位 未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈 合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸 形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。 严重畸形合并功能障碍者，在1214岁 可作肱骨下端截骨矫形术。 l肘关节脱位发生率仅低于肩关节。应早 期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血 性肌挛缩。 l分类分类: 桡尺骨移位在肱骨下端的方向 l前、后、内、外脱位 l后脱位最常见 脱位机制：上臂伸直

19、位，手掌着地， 暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突 处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近 端脱向肱骨远端的后方。肘关节前关节 囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移， 可有正中神经与尺神经牵拉损伤。 l外伤病史外伤病史 l肘部肿痛，半屈位，弹性肘部肿痛，半屈位，弹性 固定。固定。 l肘部三点失去正常关系肘部三点失去正常关系 lX线检查可明了脱位及合并线检查可明了脱位及合并 骨折骨折 。 理疗，洗药， l肘部骨化性肌炎，肘功能障碍者，在1年后 ，骨化静止后，手术切除。有复发可能。 l又称牵拉肘，见于5岁以下儿童 l桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带 松弛 l提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开， 桡骨头前

20、移，环状韧带即嵌入关节间隙 ，形成桡骨头半脱位。 l1上肢被上肢被牵拉牵拉病史病史 l2小儿哭泣，拒绝小儿哭泣，拒绝 使用患肢及触摸。使用患肢及触摸。 l3患肘略曲位，前患肘略曲位，前 臂旋转受限，桡骨头臂旋转受限，桡骨头 处压痛。处压痛。 l4X线检查阴性线检查阴性 l手法复位 l术者一手握患肢腕部， 另手拇指压在桡骨头， 轻度牵引下，旋转前臂 ，可感到轻微的弹响声 ，即告复位。小儿能用 患手取物，说明复位。 复位后不必固定，告诫 家长不可再牵拉，以免 再发。 l前臂由桡、尺二骨组前臂由桡、尺二骨组 成，两端有上、下桡成，两端有上、下桡 尺关节相连，中间被尺关节相连，中间被 骨间膜加固。骨间

21、膜加固。旋转旋转活活 动是前臂的独有功能动是前臂的独有功能 ，以中立位为基点，以中立位为基点， 旋前旋后幅度之和可旋前旋后幅度之和可 达达170左右。左右。 l 旋前 中立位 旋后 l骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡 、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨 ，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高 于尺骨骨折，或 一侧骨折，另一侧为上 或下端的脱位。 l桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂（ 屈伸，旋转），因此骨折后，导致复杂 的移位，治疗十分困难。 l1直接暴力直接暴力 l2间接暴力间接暴力 l3扭转暴力扭转暴力 l部位部位 l上、中、下上、中、下 1/3 l外伤史外伤史 l疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。

22、疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。 l骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱骨摩擦音及异常活动，骨擦音（骨传导音减弱 或消失）。或消失）。 l X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型， 及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。 l尺骨上尺骨上13骨干骨折合并桡骨头脱位，称骨干骨折合并桡骨头脱位，称 为孟氏为孟氏(Monteggia)骨折。骨折。 l桡骨干下桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位，称骨折合并尺骨小头脱位，称 为盖氏为盖氏(Galeazzi)骨折骨折 (一一) 手法复位外固定手法复位外固定 l麻醉后，仰卧，肩外展90，肘屈

23、曲90位 l桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下 1/3骨折中立位 l夹挤分骨，端提挤按 ，折顶回旋 l在双骨折中，先整复稳定性骨折（横断） l不稳定型双骨骨折，应手术治疗 l孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨 骨折 l盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复 桡骨骨折 l夹板固定，用三角巾悬吊患肢 l石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀 消退后，改为石膏管型固定 l一般在8-12周达临床愈合 (二二)切开复位内固定切开复位内固定 (1)手法复位失败。 (2) 开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。 (4)同侧肢体有多发性损伤。 (5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。 (三)康复治疗 l 抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感 觉、运动功能及肢端血供情况 l 2周 手指 腕关节活动 4周 肘 肩关节活动 810周 骨折临床愈合 前臂旋转活动 l桡骨下端关节面上3cm以内 的骨折 l松质骨与密质骨的交界处 l关节面掌倾角(1015) 和尺倾角(2025) l下尺桡关节 l桡骨茎突高于尺骨关节面 11.5cm l多为间接暴力，跌倒，手部着地。 l伸直型骨折（Colles) 向背侧移位 l屈曲型骨折（Smith) 向掌侧移位 l桡骨下端背（掌）侧缘骨折伴腕关节脱 位（Barton) l前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。 l直接暴力 ，打击桡骨远端背