03 肝功能不全

1、肝功能不全肝功能不全 概概 述述1 肝性脑病肝性脑病2 肝肾综合征肝肾综合征 3 肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图 肝细胞电镜模式图 肝细胞电镜模式图 肝脏细胞损伤肝脏细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病 代代 谢谢 障障 碍碍 糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少） 糖耐量降低糖耐量降低 蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减

2、少，运载蛋白功能 障碍障碍 脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍 脂肪泻、厌油腻脂肪泻、厌油腻 葡萄糖耐量实验：葡萄糖耐量实验：临床上常对症状不明显的病人采用该实临床上常对症状不明显的病人采用该实 验来诊断有无糖代谢异常。验来诊断有无糖代谢异常。空腹空腹抽血，然后饮用含抽血，然后饮用含7575克葡萄糖克葡萄糖 的水的水,5,5分钟内饮完。于分钟内饮完。于0.50.5小时小时,1,1小时小时,2,2小时小时,3,3小时小时各抽血一各抽血一 次，测定次，测定血糖血糖值。值。 （1 1）正常值：空腹）正常值：空腹3.93.96.1mmol/L6.1mm

3、ol/L，1 1小时血糖上升达高小时血糖上升达高 峰峰11.1mmol/L11.1mmol/L，2 2小时小时7.8mmol/L7.8mmol/L，3 3小时下降在空腹值。小时下降在空腹值。 （2 2）确诊糖尿病。空腹血糖）确诊糖尿病。空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L。 糖耐量降低糖耐量降低：空腹正常，：空腹正常，7.8mmol/L7.8mmol/L餐后餐后2 2小时小时11.1mmol/L11.1mmol/L。 如：甲亢，严重肝病。如：甲亢，严重肝病。 水水 电电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 肝腹

4、水：肝腹水： 门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留（钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP减少）减少） 电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮 ）；）； 低低 钠血症（钠血症（ADH ） 未结合胆红素未结合胆红素 (血浆血浆) (肝脏肝脏) 摄取、结合摄取、结合 结合胆红素结合胆红素 排泄排泄 肠道肠道 胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 胆红素的摄取、运载、胆红素的摄取、运载、 酯化、排泄障碍可导致酯化、排泄障碍可导致 高胆红素血症或黄疸高胆红素血症或黄疸 凝血功能障碍：凝血

5、功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DIC 生物生物 转化转化 功能功能 障碍障碍 药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，酮，ADH，雌激素等），雌激素等） 一、肝性脑病的病因与分类一、肝性脑病的病因与分类 物质代谢障碍物质代谢障碍 凝血功能障碍凝血功能障碍 免疫功能障碍免疫功能障碍 黄疸黄疸 生物转化障碍生物转化障碍 前驱期前驱期 （一期）：性格改变（一期）：性格改变 行为改变行为改变 昏迷前期（二期）：智能改变昏迷前期（二期）：智能改变

6、昏睡期昏睡期 （三期（三期）：精神错乱）：精神错乱 昏迷期昏迷期 （四期）：昏迷状态（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 氨基丁酸学说氨基丁酸学说 1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液

7、弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性脂溶性水溶性水溶性 OthersOthers 鸟鸟AA 循环循环 尿素尿素 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰谷氨酰 胺酶胺酶 75% 25% NH3 Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路 肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸鸟氨酸 瓜氨酸瓜氨酸 精氨酸精氨酸 尿素尿素 （ 2NH

8、2NH3 3 尿素尿素 消耗消耗 4ATP4ATP） NHNH3 3 NHNH3 3 ATPATP 血氨增高的原因血氨增高的原因 氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失 门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏 血氨增高的原因血氨增高的原因 1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢 NADHNADH NADNAD NHNH3 NHNH3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸

9、谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A 乙酰胆碱乙酰胆碱 胆碱胆碱 NH3 -氨基丁酸氨基丁酸 NH3 Na+-K+- ATP酶酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞细胞 氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性 由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结 构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经

10、突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍， 从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功能障碍而导 致昏迷。致昏迷。 上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与觉醒睡眠的周期与觉醒 网状结构神经递质网状结构神经递质 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇

11、胺。 肠道肠道脑脑 取代的部位取代的部位 网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统 昏迷昏迷 锥体外系基底神经节锥体外系基底神经节 扑翼样震颤扑翼样震颤 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血( (肝分解能力肝分解能力) ) 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟羟 化化 酪胺酪胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脱羧脱羧 - -羟化羟化 血脑屏障血脑屏障 5-5-羟色氨酸羟色氨酸 5

12、-5-羟色胺羟色胺 羟化羟化 脱羧脱羧 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa - 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性 递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟 色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起 肝性昏迷的一个重要原因。肝性昏迷的一个重要原因。 与假性神经递质学说相比，该学说强与假性神经递质学说相比，该学说强 调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳 香族氨基酸香族氨基酸在脑内代谢生

13、成在脑内代谢生成，并强调，并强调真性神真性神 经递质减少经递质减少的作用。是假性神经递质学说的的作用。是假性神经递质学说的 补充补充和和发展发展 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1. 1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内仍清醒；脑内+ +羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAABCAA/AAA均降低均降低 2.2. 3. 3. 部分肝性脑病患者部分肝性脑病患者+ BCAA+ BCAA，纠正失衡，纠正失衡， 脑病未见改善脑病未见改善

14、（四）（四） GABAGABA学说学说 谷氨酸谷氨酸 -氨基丁酸氨基丁酸 （GABAGABA） 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合 -细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流 神经元出现超极化抑制神经元出现超极化抑制 昏迷昏迷 肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障 突触后神经元突触后神经元 突触前神经元突触前神经元 GABA 兴奋兴奋 Cl- Cl- Cl-Cl- 超极化状态超极化状态 兴奋性下降兴奋性下降 1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫

15、氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸 （五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 当前观点当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述

16、四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要 血氨血氨 血氨血氨 胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素 BCAA/AAA GABA能神经传导能神经传导 氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶脑内脑内GABA GABA毒性毒性 脑内谷氨酰胺生成脑内谷氨酰胺生成 分泌分泌 (+) (+) （-） 三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素 ( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉

17、剂 保持大便通畅保持大便通畅 （二）降低血氨（二）降低血氨 减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 （五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸 肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收 pHpH pHpH NHNH4 4+ +NHNH3 3 、肝肾综合征、肝肾综合征 肝肾综合征肝肾综合征 。 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾小管正肾小管正 常、肾血流量常、肾血流