公共卫生服务慢性病管理

1、慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？ 慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈 的疾病。包括：心脑血管疾病 （高血压、 冠心病、脑卒中）、 糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精 神病等。 慢性病服务对象主要包括： 高血压、 2 型糖尿病、 重性精神疾病的患者。二. 为什么要重视慢病的管理？ 1.慢病现状：每年我国约有 600 700 万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有 200 万人，慢性病死亡率已占总死亡 率的 80%以上。2.慢病特点： 慢病患病率高， 知晓率、治疗率、 控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需 要长

2、期管理。三 慢性病的规范管理 根据慢病管理服务规范 ，对辖区内 18 岁及以上高血 压、糖尿病患者进行规范管理。（ 1）慢病患者发现 发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居 民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血 压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通 过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面 对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体

3、格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查。（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在 ll.lmmol以上； 正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次 面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结 合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般 体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图WORD文档交流6高血压患者随访流程血

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7、属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构 的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为 其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护 人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往 治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭 社会的影响、关锁情况等。（2） 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访 的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的 征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。（3） 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可 与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格 检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。重症精神疾病患者管理服务流程-IT无常惟畀常峥叠扃土世fl*唸哥龍吉的州 坤后状阳性症輕 購性症飒自却力 8.菱休朵廉 住倒茨社塞功喘枚凍 柿養实更垃矗右瞬嗚不金疋 总咗星他且冷H-,现稠导記？I和 求惦;E呃应咅