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文档简介
1、公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期申请单位经济性质单位地址邮编法定代表负责人人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书号原许可证号申请许可类别初申请口复核口申请经营项目1)宾馆口旅店口招待所口2)饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口3)公共浴室口(浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等)4)理店口美容店口5)影剧院口录像厅(室)口游艺厅(室)口舞厅口音乐厅口商场(店)书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口6)体育场(馆)口游泳场(馆)口7)候车(机、船)室公共交通工具口承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和 规 定。如有不实之处,
2、我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申报单位(盖章):法人或负责人签字):年 月日所附资料请在所提供资料前的内打V)1公共场所卫生许可申请表; 2工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件;口 3经营场所 平面布局图需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒|等有关设备位置和卫生防护设施位置),场所地址方位示意图; 4苹定代表人或负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件;具有法人资格的需提供法人资格证明); 5房屋所有权证或租赁证明复印件) 6卫生管理组织及各项卫生管理制度; 7从业人员健康证和卫生知识培训合格证原件、复印件; 8主要卫生设施配置情况; 9现场监测报告出具报告单位盖章) 10公共场所卫生监督量化分级评分表由卫生监督机构出具); 11法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料;注:复核需提 交公共场所卫生许可证正、副本原件。填表说明1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写,所提交材料尽可能反正面打印、复 印。2、申请材料内容应完整、清楚无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写 要前后一致。3单位提供的所有资料必须打印,用A4纸4号字,并要逐页加盖单位公章,无 单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、所附资料请在所提供资料前内打V5、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按
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