尿毒症查房上传

1、 查查 房房 目目 的的 了解肾脏的基本功能，了解肾脏的基本功能， 慢性肾衰竭的病因，了慢性肾衰竭的病因，了 解慢性肾衰竭治疗的新解慢性肾衰竭治疗的新 进展。进展。 熟悉慢性肾衰竭的治疗熟悉慢性肾衰竭的治疗 方案。方案。 熟悉腹膜透析的相关知熟悉腹膜透析的相关知 识。识。 掌握慢性肾衰竭的临床掌握慢性肾衰竭的临床 表现。表现。 重点分析内容 熟悉慢性肾衰竭的治疗方案。熟悉慢性肾衰竭的治疗方案。 熟悉腹膜透析的相关知识。熟悉腹膜透析的相关知识。 掌握慢性肾衰竭的临床表现。掌握慢性肾衰竭的临床表现。 肾脏的位置及结构解剖肾脏的位置及结构解剖 肾脏腹后腔的脊柱两旁肾脏腹后腔的脊柱两旁 各一个。正常男

2、性每个各一个。正常男性每个 肾重约肾重约120170克，相克，相 当于本人握起的拳头大当于本人握起的拳头大 小，女性较男性稍小。小，女性较男性稍小。 肾脏由肾实质、肾盂、肾肾脏由肾实质、肾盂、肾 血管构成。肾单位是肾脏血管构成。肾单位是肾脏 结构和功能的基本单位。结构和功能的基本单位。 每个肾单位包括肾小球、每个肾单位包括肾小球、 肾小囊和肾小管三部分。肾小囊和肾小管三部分。 肾脏体积及重量虽小，肾脏体积及重量虽小，但但 血流量颇大，每分钟可将血流量颇大，每分钟可将 全身血液过滤一遍。全身血液过滤一遍。 肾脏的基本功能 生成尿液、排泄代谢产物。生成尿液、排泄代谢产物。 维持体液平衡及体内酸碱平

3、衡。维持体液平衡及体内酸碱平衡。 内分泌功能。内分泌功能。 定义定义 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：见于各种肾脏疾病的）：见于各种肾脏疾病的 晚期，是指由于肾功能缓慢进行性减退，晚期，是指由于肾功能缓慢进行性减退， 最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊 乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主 要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。 分期 根据肾小球滤过功能降低的程度，将慢性 肾衰竭分为五期： CKD一期：GFR 90ml/min 可出现肾脏损害的表现 CKD二期： GFR60-89ml/min 轻度肾功能受损 CKD三

4、期： GFR30-59ml/min 中度肾功能受损 CKD四期：GFR15-29ml/min 重度肾功能受损 CKD五期： GFR0-15ml/min 需透析 病因 1. 原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾 盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、 多囊肾等 2. 继发性肾脏病变：如系统性红斑狼疮性肾 病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、 各种药物和重金属所致的肾脏病 3. 尿路梗阻性肾病：如尿路结石、神经性膀 胱、前列腺肥大等 一：消化系统：一：消化系统：最早及最常见，食欲不振，恶心， 消化道出血，肠梗阻等。 二：水、电解质和酸碱平衡失调：二：水、电解质和酸碱平衡失调：出现高钾血症或 低钾血

5、症，高钠或者低钠血症，水肿或者脱水， 低钙、高磷血症、代谢性酸中毒等。 三：血液系统：三：血液系统：贫血最常见，出血倾向，白细胞异 常等。 四：心血管系统及呼吸系统；四：心血管系统及呼吸系统；高血压（80），心 功能不全，心肌病，心包炎等，胸膜炎，肺炎等。 五：其他：五：其他：感染，皮肤瘙痒，骨质疏松，内分泌失 调，神经系统症状等。 临床表现 治疗 一、饮食治疗 低蛋白饮食，根据病人的GFR来 调整蛋白质和磷的摄入量，避免含氮代谢废物及 毒物在体内蓄积，供给足够热量，以减少蛋白质 分解，有利于减轻氮质血症，一般饮食中碳水化 合物应占40%，脂肪应占30%40%。 二、对症治疗 三、并发感染的治

6、疗，选用无肾毒性或者肾毒性 小的抗生素 四、透析疗法： 腹膜透析和血液透析。腹膜透析和血液透析。 五、肾移植 血液透析 定义：利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质 和过多水分。 适应症：a、终末期尿毒症。 b、急性肾损伤。 c、药物或毒物中毒。 d、严重水电解质和酸碱平衡紊乱。 禁忌症（相对）：a颅内出血或颅内压增高。 b药物难以纠正的严重休克。 c严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 d活动性出血。 e精神障碍不能配合血液透析治疗。 腹膜透析 定义：利用腹膜作为透析膜将体内潴留的水、电解质与代 谢产物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物 质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，

7、如此反 复更换透析液，可清除体内多余的水分和代谢产物。最常 见的是持续性非卧床性腹膜透析（CAPD)和间歇性腹膜透 析(IPD)。 适应症：基本同血液透析 绝对禁忌症：1）腹膜广泛粘连或纤维化 2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜 缺损 3）外科无法修补的疝 腹膜透析液 主要含有钠、钙、乳酸盐以及维持渗透压所必需的高浓主要含有钠、钙、乳酸盐以及维持渗透压所必需的高浓 度葡萄糖；而肾功能衰竭病人血液中含有大量的肌酐、度葡萄糖；而肾功能衰竭病人血液中含有大量的肌酐、 尿素氮、磷等，利用腹膜的半透膜特性进行物质交换，尿素氮、磷等，利用腹膜的半透膜特性进行物质交换， 以达到清除体内代谢废物或其他毒性物质，

8、纠正水、电以达到清除体内代谢废物或其他毒性物质，纠正水、电 解质紊乱和代谢性酸中毒的治疗目的。解质紊乱和代谢性酸中毒的治疗目的。 根据里面含葡萄糖的剂量有1.5,2.5,4.25三种。 腹膜透析的操作过程 腹膜透析的优点 设备简单、操作易行。 对中分子物质清除更为有效及对残余肾功 能保护较好。 特别适合儿童、老年人和存在血液透析禁 忌等人群。 浙江省台州中心医院 腹膜透析患者及家属培训单 姓名 住院号 主管护士 腹膜透析的并发症 1、引流不畅或腹膜透析管堵塞 2、腹膜炎 3、腹痛 4、其它：脱水、低血压、腹腔出血、腹膜 透析管滑脱、腹膜后硬化、肠粘连 汇报病史 病例资料(一) 患者叶德明男性7

9、2岁，住院号193382，已婚，因“下 肢浮肿9月，纳差伴恶心呕吐3天，于12-05-09收住肾内科。 入院诊断：慢性肾功能不全：尿毒症终末期 肾性贫血 肾 性高血压 左肾萎缩 腔隙性脑梗塞 右肾囊肿 腰椎间 盘突出症 入院查体：神志清，慢性病容，睑结膜略苍白，双下肢轻 度凹陷性浮肿。 辅助检查：肌酐811，尿酸633， 尿蛋白，尿红细胞15.1，92。 病例资料（二） 既往史：5年前体检发现左肾萎缩，有腔隙性脑梗 塞史 1月余前在我科诊断右肾囊肿，腰椎间盘突 出症 实验室检查实验室检查 5-95-9生化示：生化示： 尿素：尿素：29.1 mmol/l29.1 mmol/l 肌酐：肌酐：811

10、umol/l811umol/l 尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白1+1+ 5-10 5-10 尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白: :微量微量 5-10 5-10 肌酐：肌酐：852umol/l852umol/l 5-18 生化：肌酐：肌酐：447umol/l447umol/l 治疗护理经过 入院后遵医嘱予一级护理，低盐优质低蛋 白饮食，监测血压，活血，护肝，降尿酸， 排毒等治疗，予抬高双下肢。 5-11完善各项检查及术前准备，定于下午 行腹膜透析置管术。 术后予抗炎，规律腹透，降血压等治疗， 腹膜透析管引流畅，色清。 至今患者双下肢轻度凹陷性水肿，同前治 疗。 对照十一种健康功能型态，对照十一种健康功

11、能型态， 我们提出的护理问题我们提出的护理问题 P1:体液过多体液过多 5-9 S：双下肢凹陷性水肿：双下肢凹陷性水肿 E：与水钠潴留有关：与水钠潴留有关. I：控制入水量，每日入量为前一天腹透超滤量及控制入水量，每日入量为前一天腹透超滤量及 尿量加上尿量加上300ml。 观察浮肿变化记观察浮肿变化记24小时尿量。适当抬高双下肢小时尿量。适当抬高双下肢 15-30度，穿宽松衣裤保持皮肤清洁。度，穿宽松衣裤保持皮肤清洁。 给予低盐饮食，水肿明显时限制钠盐摄入，每日少给予低盐饮食，水肿明显时限制钠盐摄入，每日少 于于3g。 遵医嘱使用速尿、安体舒通，观察药物疗效及副作遵医嘱使用速尿、安体舒通，观察

12、药物疗效及副作 用。用。 评价：患者目前水肿消退评价：患者目前水肿消退6-2 P2:营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 5-12 S：尿常规：尿蛋白：尿常规：尿蛋白+,血红蛋白血红蛋白86g/L E：与腹透丢失大量营养物质有关：与腹透丢失大量营养物质有关 I：提供足够热量、富含维生素易消化食物，保证：提供足够热量、富含维生素易消化食物，保证 机体需要，提供良好的进食环境。机体需要，提供良好的进食环境。 给优质的动物蛋白以补充机体需要。给优质的动物蛋白以补充机体需要。 给病人讲解合理饮食的必要性以配合治疗。积极给病人讲解合理饮食的必要性以配合治疗。积极 纠正病人的贫血，如遵医嘱使用促

13、红细胞生成素、纠正病人的贫血，如遵医嘱使用促红细胞生成素、 补充蔗糖铁等。补充蔗糖铁等。 定期监测血清清蛋白、尿清蛋白等指标。定期监测血清清蛋白、尿清蛋白等指标。 评价：患者食欲较前好转评价：患者食欲较前好转 6-2 P3：有感染的危险：有感染的危险 5-12 S：腹透置管处红肿渗液腹透置管处红肿渗液 E：与皮肤水肿、腹膜透析置管，机体免疫功能：与皮肤水肿、腹膜透析置管，机体免疫功能 低下有关低下有关 I：密切观察生命体征，尤其是体温变化，观察皮：密切观察生命体征，尤其是体温变化，观察皮 肤、置管隧道口，腹腔等部位感染。肤、置管隧道口，腹腔等部位感染。 协助做好皮肤，注意保护水肿部位的皮肤，腹

14、透协助做好皮肤，注意保护水肿部位的皮肤，腹透 时严格无菌操作，严格时严格无菌操作，严格6步法洗手，步法洗手， 预防交叉感染，减少探视人数，注意保暖，避免预防交叉感染，减少探视人数，注意保暖，避免 受凉。受凉。 适当进行体育锻炼，增强机体体抗力适当进行体育锻炼，增强机体体抗力。 评价：目前未出现腹腔感染。评价：目前未出现腹腔感染。6-6 P4：知识缺乏：知识缺乏 5-11 S：腹膜透析知识缺乏：腹膜透析知识缺乏 E：缺乏相关腹膜透析的知识和文化程度较低：缺乏相关腹膜透析的知识和文化程度较低 I：让病人了腹透相关知识及操作规程。：让病人了腹透相关知识及操作规程。 指导病人避免长期精神紧张、焦虑、抑

15、郁等，以指导病人避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等，以 免加重病情免加重病情 指导病人规律腹膜透析，讲解相关腹膜透析知识，指导病人规律腹膜透析，讲解相关腹膜透析知识， 每个腹透病人在院培训期间按照表格签字，每天每个腹透病人在院培训期间按照表格签字，每天 培训少量知识，第二天巩固跟添加新知识，出院培训少量知识，第二天巩固跟添加新知识，出院 前再考核。前再考核。 评价：患者仍未学会腹膜透析评价：患者仍未学会腹膜透析6-6 P5：潜在并发症：潜在并发症 5-11 E：腹膜感染：腹膜感染 I：保持充足的睡眠，提供足够的营养。：保持充足的睡眠，提供足够的营养。 严格无菌操作。严格无菌操作。 定期化验腹透液常

16、规。定期化验腹透液常规。 腹透间加强消毒。腹透间加强消毒。 评价：至今未出现腹腔感染。评价：至今未出现腹腔感染。6-6 新新 进进 展展 中药离子导入在尿毒症的治疗、尿毒症后中药离子导入在尿毒症的治疗、尿毒症后 期保健方面疗效明确，药物离子进入肾脏期保健方面疗效明确，药物离子进入肾脏 组织后在血液中形成组织后在血液中形成“中药离子堆中药离子堆”，刺，刺 激肾小球细胞生长，部分药离子进入血液、激肾小球细胞生长，部分药离子进入血液、 淋巴，不但在肾脏组织发生作用，也可分淋巴，不但在肾脏组织发生作用，也可分 布到全身发挥作用。布到全身发挥作用。 提问 1慢性肾功能不全的新分期？ 2高钾的应急处理？

17、3肾性水肿的特点是什么？ 4腹膜透析的并发症？ 5发生腹膜炎应该如何处理？如何预防腹膜 炎的发生？ 讨论？ 患者的依从性？ 小结 通过本次查房，全科护士对慢性肾衰竭有 一个全面的认识，掌握了腹膜透析的相关 护理要点。对类似病例能进行正确指导， 提高了护理水平。 肾脏的位置及结构解剖肾脏的位置及结构解剖 肾脏腹后腔的脊柱两旁肾脏腹后腔的脊柱两旁 各一个。正常男性每个各一个。正常男性每个 肾重约肾重约120170克，相克，相 当于本人握起的拳头大当于本人握起的拳头大 小，女性较男性稍小。小，女性较男性稍小。 肾脏的基本功能 生成尿液、排泄代谢产物。生成尿液、排泄代谢产物。 维持体液平衡及体内酸碱平

18、衡。维持体液平衡及体内酸碱平衡。 内分泌功能。内分泌功能。 治疗 一、饮食治疗 低蛋白饮食，根据病人的GFR来 调整蛋白质和磷的摄入量，避免含氮代谢废物及 毒物在体内蓄积，供给足够热量，以减少蛋白质 分解，有利于减轻氮质血症，一般饮食中碳水化 合物应占40%，脂肪应占30%40%。 二、对症治疗 三、并发感染的治疗，选用无肾毒性或者肾毒性 小的抗生素 四、透析疗法： 腹膜透析和血液透析。腹膜透析和血液透析。 五、肾移植 治疗护理经过 入院后遵医嘱予一级护理，低盐优质低蛋 白饮食，监测血压，活血，护肝，降尿酸， 排毒等治疗，予抬高双下肢。 5-11完善各项检查及术前准备，定于下午 行腹膜透析置管术。 术后予抗炎，规律腹透，降血压等治疗， 腹膜透析管引流畅，色清。 至今患者双下肢轻度凹陷性水肿，同前治 疗。 P2:营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 5-12 S：尿常规：尿蛋白：尿常规：尿蛋白+,血红蛋白血红蛋白86g/L E：与腹透丢失大量营养物质有关：与腹透丢失大量营养物质有关 I：提供足够热量、富含维生素易消化食物，保证：提供足够热量、富含维生素易消化食物，保证 机体需要，提供良好的进食环境。机体需要，提供良好的进食环境。 给优质的动物蛋白以补充机体需要。给优质的动物蛋白以补充机体需要。 给病人讲解合理饮食的必要性以配合治疗。