第十三章肝衰.doc

1、教案学年第学期课 程 名 称病理生理学开 课 系 部 基础系开课 教研室 病理生理学教研室授课教师职称 授课班级学 生人数长沙医学院教务处制长沙医学院教案课程名称病理牛理学授课题目（章节或主题）肝衰授课教师所属系（部）基础系所属教研室病生职称授课时间年 月曰第周星期第节第次课授课时数3学时授课班级临床专业（本科2专科口）级班教学课型理论课2实验课口见习课口习题课口讨论课口其它口教材名称、作者、出版社及出版时间病理生理学；金惠铭、王建枝主编；人民卫生出版社；2008年4月出版教学目的要求：1、掌握肝功能不全和肝性脑病的概念， 掌握肝肾综合征的概念，掌握肝性脑病的发 病机制。2、 熟悉肝功能不全的

2、病因及分类，肝功能不全综合征时机体的机能、代谢变化； 肝性脑病的分类及分期，肝性脑病发生的常见诱因，肝肾综合症征的发病机制.3、了解肝性脑病的防治原则。了解肝肾综合征的分类和防治原则重点与难点：1、几个重要概念：肝功能不全、肝肾综合征和肝性脑病。2、肝性脑病的发病机制3、肝功能不全综合征时机体的机能、代谢变化教学方法（请打选择）：讲授法2讨论法口启发式口自学辅导法口 练习法（习题或操作）读书指导法口 PBL（以问题为中心的教学法） 其他口教学手段（请打 选择）：板书口实物口标本口挂图口模型口投影口幻灯录像口 CAI （计算机 辅助教学）口教学过程设计和教学内容：第十六章肝功能不全（Hepati

3、c in sufficie ncy）肝脏是人体内最大的腺体肝脏，具有多种生理功能。首先让我们来回忆一下肝脏的正常结构和生理功能。肝脏由肝实质细胞（肝细胞）和非实质细胞组成，肝非实质细胞包括肝星形细胞（HSC）又称贮脂细胞、窦内皮细胞（SEC）、Kupffer细胞、pit细胞等。肝脏的生理功能有哪些呢？肝脏的正常生理功能：1. 代谢：物质代谢 和能量代谢2. 物质合成：白蛋白、凝血因子等3. 分泌和排泄：胆汁4. 解毒：药物、毒物和代谢废物5. 免疫功能：抗原递呈如果肝脏受到严重损伤，就可能导致肝功能不全，那么什么是肝功能不全呢？肝功能不全（hepatic insufficiency）:各种致肝

4、损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构的改变，时间分配另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能 障碍，岀现黄疸、岀血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等 一系列临床综合征。首先，让我们一起来学习第一节肝功能不全的病因和分类第一节肝功能不全的病因和分类一、肝功能不全的病因（一）感染（二）药物两种或两种以上药物合用时，常可岀现肝脏病变。烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝（三）酒精酒精在肝细胞线粒体和细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛，乙醛 再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤，尤

5、其是乙醛（四）遗传代谢障碍遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起的疾病。例：糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟 啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等。（五）免疫抑制严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV勺患者岀现肝功能衰竭二、分类可分为急性和慢性肝功能不全两种类型第二节肝功能不全综合征机体的功能、代谢变化机制一、物质代谢障碍（一）糖代谢障碍肝脏通过糖原的合成与分解、糖酵解与糖异生和糖类的转化来维持血糖浓度的相对稳定。（二）脂类代谢障碍胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍，患者可岀现脂肪泻、厌油腻食物等 临床表现。（三）蛋白质代谢障碍在肝功能不全时：血浆白蛋白浓度的下降，使

6、血浆胶体渗透压降低，导致腹水形成；因 缺少造血原料可导致贫血；凝血因子合成减少，会造成岀血倾向；急性期反 应蛋白的产生不足，使机体的防御功能下降。（四）维生素代谢障碍 肝功能不全时可导致维生素代谢障碍。二、激素代谢障碍肝脏是许多激素代谢的主要场所三、胆汁代谢障碍（一）高胆红素血症肝功能不全 T胆红素排泄功能障碍T高胆红素血症（伴有皮肤、黏膜及内脏器官等黄染的临床表现，称为黄疸）（二）肝内胆汁淤积胆汁酸摄取、转运和排泄功能障碍T胆汁成分（胆盐和胆红素）潴留T脂肪、脂溶性维生素吸收肠源性内毒素吸收fT内毒素血症。四、凝血功能障碍（一）凝血因子合成下降肝脏合成绝大多数凝血因子，如I、n、/、x、幻、

7、忸（n、重点10分钟叫、区、X为维生素K依赖性凝血因子）。（二）抗凝血因子减少血管内壁上两种抗凝机制：以蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制机制 以抗凝血酶 皿为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝 功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。（三）纤溶蛋白溶解功能异常肝脏病人纤溶亢进机制：a2抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。（四）血小板数量及功能异常血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。五、生物转化功能障碍生物学效应或毒性的物质（包括激素、神经递质等内源性物质和药物、毒物等外

8、源性物质）体内蓄积。肝病患者血中药物的半衰期延长，易发生药物中毒。六、免疫功能障碍Kupffer 细胞功能障碍、补体（compleme nt,C）水平下降，导致免疫功 能低下。 举例：肠道细菌移位、内毒素血症、感染等。七、水、电解质及酸碱平衡紊乱（一） 水肿肝性水肿（hepatic edema ）早期主要表现为腹水形成，继续发展可岀现尿量减少、下肢浮肿。发生机制：肝血窦内压升高-体液滤岀过多（超过淋巴回流的代难点讲授法板书50分钟偿能力）-从肝脏及肠道表面渗入腹腔（腹水形成）；低蛋白血症一一 血浆胶体渗透压下降一一组织液的生成增多；醛固酮和抗利尿激素增多引 起钠水潴留肝肾综合征加重钠水潴留。重

9、点 难点 讲授法 板书（二）低钠血症0 ADH托诟|.ADH t t .步赭弩ADH绊詆f舊絆：負分年代晋T夂Jk曙钾TI图16-3肝功能不全导致低钠血症（三）低钾血症重症肝功能不全患者易发生。机制：食欲不振、厌食一一钾摄入J;醛固酮增多一一经尿排钾f。危害：血钾降低一一细胞外氢离子进入细胞内一一代谢性碱中毒 氨在肠道的吸收f 诱发或加重肝性脑病。（四）碱中毒肝功能不全合并的低氧血症、贫血及高氨血症导致过度换气 呼吸性碱中毒。代谢性碱中毒的原因：尿素合成障碍，血氨升高，利尿药应用不当、 低钾血症没有得到及时纠正（医源性因素）。八、器官功能障碍肝功能不全时，常伴有全身各系统症状：中枢神经系统和泌

10、尿系统的并发症最严重。举例：肝性脑病、肝肾综合征。第三节肝性脑病一、肝性脑病的概念、分类及分期（一）概念肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上岀现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。（二）分类内源性肝性脑病和外源性肝性脑病：表论-日內懑性和外涵性秆性荊鬲朗区别特征常见病因病庸攫令制是否经过FFJK谱因SSSSSiSS外雌阳5慢t蝮墟性未餐ITIE处理经分帝入体循玮爭握性病蚩桂肝炎宥门-萍分流的肝花根差（三）分期临床上根据肝性脑病症状的轻重进行分期，即意识障碍

11、程度、神经系统症状和脑电图的变化，将肝性脑病分为四期。各期的主要特点见表。表16-7肝性脑病各期特点阳科世明F删远 j nvKfch* 疔穴曲去：土意V吐祥 母能旳司：昼囲酌牌7lns? ) 囁楚灶射1-J 生整*)-兎屜1M，(4-71| c &ii一对桂拭协雷r甜时 血扎的糊盡隈乱vnv确曜更？r-)主理戸t_RLh -三期C 口谢肿八日色懂但可旧曜谐无怯芒睥臭棺圖書乱扌卜ii待丄蜉丈+ 踊雀更射-)主理*1( * 即殖力蹈星瞬fn_L-* snvj茄全桁逮们更吨出牛 国有阵横僧棉退-*主量反射(-) m&Mc )*c抗秒丨工儿r临床表现如下图图16-6肝性脑病分期、肝性脑病的发病机制不能

12、被机体有效清除的代谢毒物和通过分流未经肝脏处理的毒性物 质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱。病理生理基础：肝功能衰竭和门腔静脉之间侧支循环的建立。（一）氨中毒学说根据：临床上60 - 80 %的肝硬化和肝性脑病患者可检测到血氨增高, 经降血氨治疗后，其肝性脑病的症状明显得到缓解，表明血氨增高对肝性脑 病的发生发展起十分重要作用。正常人血氨的来源与去路(1)Generation Intestine ICldney Muscle(2)C Ilea rance Uirea Cycle Others0分钟图16-7 :正常人血氨的来源和去路鸟氨酸循环:尿素Lr鸟凱酸、疑基甲旣讲厳芒兰NHr+CO

13、z /*OCT ZCPS3酸匚/_世砒 珀酸图 16- 8肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS:氨基甲酰磷酸合成1. 血氨增高的原因（1 ）血氨清除不足：鸟氨酸循环障碍 ATP酶受损底物缺乏门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环（2 ）血氨生成增多：肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃上消化道岀血 合并肾衰弥散至肠道的尿素f肌肉产氨f2. 氨对脑的毒性作用（1）干扰脑细胞的能量代谢：氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰CoA生成减少，影响三羧酸循环的正常进行；与a -酮戊二酸结合，生成谷氨酸，同时又使还原型辅酶1（NADH转变为NAD+消耗大量a -酮戊二酸和还原型辅酶1（ NADH，造成AT

14、P产生不足；氨与谷氨酸结合生成谷 氨酰胺的过程中又消耗大量的ATP（2） 脑内神经递质的改变：兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）减少； 抑 制性（谷氨酰胺、g 氨基丁酸）增多（3）对神经细胞膜有抑制作用：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，与K+有竞争作用，影响 Na+、K+在神经细胞膜上的正常分布，干扰神经传导活动。（二）假性神经递质学说1. 假性神经递质（false neurotransmitter）定义：结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同 一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨基酸 代谢产生的物质如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，就称为假性神经递质。

15、CHOHCHiNHs吉甲肾上腺第O1IOCHOHClKU；图16-10正常及假性神经递质的结构2. 假型神经递质的来源：食物中的芳香族氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸，在肠道细菌氨基酸脱羧 酶的作用下分别生成苯乙胺和酪胺，在肝功能障碍时未被降解，进入体循环。3. 假性神经递质的致病作用假性神经递质增多-竞争性地取代甲肾上腺素和多巴胺-生理作用较正常神经递质弱得多-网状结构上行激动系统功能障碍-机体昏睡、昏迷。（三）基酸失衡学说1.氨基酸失衡的原因正常情况下，血浆中支链氨基酸 （BCAA）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）与芳香族氨基酸（AAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等）的比值接近33.5，肝功能障碍时

16、，两者比值可降至0.61.2。图16-12正常和肝昏迷时血浆支链和芳香氨基酸比值原因：胰岛素与胰高血糖素的比值下降-机体（肌肉和肝脏）分解代谢增强-大量芳香族氨基酸释放入血（肝脏分解能力降低）-血浆芳香族氨基酸含量增高；胰岛素增加肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和利用-血浆中支链氨基酸含量下降。2. 芳香族氨基酸增多的毒性作用香族氨基酸和支链氨基酸均为电中性氨基酸，两者借助同一种载体通 过血脑屏障。当血浆中BCAA/AAA比值下降时，则 AAA竞争进入脑组织增多。苯丙氨酸、酪氨酸在脑内经脱羧酶和B-羟化酶的作用下，分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，造成脑内这些假性神经递质明显增多，从而干扰正常神经

17、 递质的功能。色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下，生成大量的5-羟色胺（5-HT）5-HT使中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺；同时5-HT也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取、储存、释放，干扰脑细胞的功能。（四）丫 -氨基丁酸学说1. 丫 -氨基丁酸增高血中丫 -氨基丁酸（丫 -ami no butyric acid ,GABA）主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。2. GABA毒性作用GABA是中枢神经系统中的主要抑制性神经递质。GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合氯离子通道开放氯离子进入A 神经细胞的静息电位处于超极化状态一一突触后抑制

18、 肝性脑病。三、肝性脑病发生的常见诱因（一）消化道岀血食管下端和胃底部静脉曲张发生上消化道岀血。（二）碱中毒呼吸性和代谢性碱中毒促进氨的生成与吸收。（三）感染细菌及其毒素加重肝实质损伤。（四）肾功能障碍血中有毒物质增多。（五）高蛋白饮食蛋白被肠道细菌分解，产生大量氨及有毒物质。（六）镇静剂安定及巴比妥类镇静药。四、肝性脑病防治的病理生理基础（一）消除诱因1. 预防消化道岀血2. 控制蛋白质的摄入3. 纠正碱中毒4. 防治便秘 减少肠道有毒物质吸收入血。（二）针对肝性脑病发病机制的治疗1.降低血氨 抗菌素，以抑制肠道菌群繁殖；口服乳果糖来酸化 肠道用谷氨酸和精氨酸降低血氨浓度。2. 应用左旋多巴

19、取代假性神经递质，使神经系统功能恢复正常。3. 支链氨基酸口服或肌注纠正氨基酸失衡。4. 苯二氮卓受体拮抗剂可阻断GABA勺毒性作用。第四节肝肾综合症一、定义及分类急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他已知肾功衰竭病因的临床、实验 室及形态学证据的情况下，可发生一种原因不明的肾功衰竭。表现为少尿、 无尿、氮质血症等，将这种继发于严重肝病的肾功衰竭称为肝肾综合征。分类：功能性肝肾综合征 (fun ctio nal hepatore nal syn drome)以严重的肾脏低灌流为特征，肾脏仍保留一些浓缩功能，尿中几乎不含钠。一旦肾灌流 量恢复，则肾功能迅速恢复。器质性肝肾综合征 (pare nchym

20、al hepatore nal syn drome)。器质性肝肾综合征，其主要病理变化是肾小管坏死，机制可能与内毒素血症有关。二、肝肾综合征的发生机制(一) 有效循环血容量减少严重肝功能不全患者，常合并腹水、消化道岀血及感染，使有效循环 血量下降，肾灌注量减少，肾小球毛细血管血压降低，导致肾小球有效滤过 压降低而发生少尿。(二) 血管活性物质的作用1. 交感神经系统活动增强2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强3. 激肽释放酶-激肽系统活性降低4. 前列腺素类与血栓素 A2平衡失调5. 假性神经递质蓄积6. 内毒素血症三、防治原则（一）改善肾血流1. 应用扩血管药物2. 应用抑制肾素分泌药3. 应用八肽升压素4.抗内毒素治疗（二）肾功能障碍的治疗积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。严格