病理科医疗质量与安全的规章制度

1、病理科医疗质量与安全的规章制度篇一： 30 病理科质量安全管理制度 病理科质量安全管理制度1. 病理科必须将医疗质量安全放在首位， 把质量管理纳 入到各项工作中去。2. 科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组， 负责质 量安全管理工作。日常的诊断质量由质控小组组长（科主任 ）负责；切片质量由技术组组长负责。3. 根据本科室实际情况， 建立切实可行的质量安全管理 控制方案。4. 加强对全体医务人员的质量安全管理教育， 组织其定 期参加质量安全管理活动。 质量安全管理小组应对病理切片 质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估， 并将结果 及时通知技术组和诊断组， 促进病理诊断和切片质量的不断 提

2、高。5. 病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规 章制度开展工作， 对质量安全管理小组提出的整改意见应及 时采纳，切实整改，确保病理诊断质量和切片质量。6. 疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨 论后方可发出报告。 个别特殊疑难病例可建议到上级医院会 诊。上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全 体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。7. 术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以 上诊断医师共同签署。8. 尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后 由副主任医师负责签署。9. 定期开展医疗质量安全管理控制检查， 质量检查的结 果与评优、奖惩相结合。篇二：病理科医疗质量

3、与安全管理考核细则 病理科月医疗质量与安全管理考核细则（ 100 分） 篇三：病理科医疗质量与安全考核方案及标准 病理科医疗质量与安全考核方案 医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位 职责、病理技术规范、 病理诊断规范和操作常规及医疗废物、 危险化学品和生物安全管理等制度。2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室 内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质 量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求 开展质量控制活动。4、科室设臵、布局、设

4、备设施符合卫生部病理科建 设与管理指南（试行） 的要求，服务项目满足医院临床诊 疗需要。5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规 范的病理诊断报告，有严格审核制度。6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照 实施并有记录。7、质量与安全评价指标。考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10 分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技 术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室 医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物 安全管理制度， 有明确的科室内部全面质量管理及持续改进 的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位 职责，遵行技术规范

5、及操作规程。2、开展的项目满足临床诊疗需要 10 分 至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、 特殊染色、免疫组织化染色。3、专业技术设备使用及保管 10 分病理实验室应有仪器、 试剂的质控管理制度和完善的记 录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有 效期和使用档案； 有因病理仪器、 试剂所致的安全事件报告、 调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂 使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器 专人管理， 定期保养有记录； 各类人员掌握本工种设备使用； 仪器、试剂、耗材符合相关规定。4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告 书等） 30 分 病

6、理标本检查和取材规范、 有质控措施和记录， 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理 专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。 5 分（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符， 阅读申请单上所有填写的内容， 对于不清楚的内容及时联系 送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发 报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级 医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报 告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。 10 分（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制 度、科内会诊制度，病理诊

7、断报告书应及时、规范、准确， 常规诊断报告准确率 99%，在5个工作日发出95%，严 禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的 科室、患者姓名、 性别、年龄、标本取材部位、 门诊号和 （或） 住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要 报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报 告内容的表述和书写应准确和完整， 用中文或者国际通用的 规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告 发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行 修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改 并立即通知临床医生。 无病理执业证书和

8、非病理专业技术任 职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当 具有中级以上病理学专业技术任职资格， 并有 5 年以上病理 阅片诊断经历。 10 分（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流 程：核对申请单与涂片是否相符。 细胞病理诊断报告在 2 个 工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作 由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细 胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 5分5、质量与安全组织管理与持续改进 10 分科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责， 制定有 年度工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育） ，根据 质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实 全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有 记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质 控与室间质控不断提高质量。6、科室管理 5 分 科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务， 主动征求临床科室对病理工作的意见和建议， 每半年至少召 开一次与临床科室的协调会， 月医疗质量各类考核表按时报 送医务科。7、医疗安全(不良事件)管理5 分严格执行医院医疗安全(不良事件)管理相关规定，积 极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。8、医院感染及生物安全管理10 分严格执行医院感染及