事故根源分析法

1、整理课件1 事故管理事故管理 20102010年年8 8月月 整理课件2 事故管理过程事故管理过程 事故调查的目的事故调查的目的 事故调查的内容事故调查的内容 根源分析法根源分析法 事故管理事故管理 整理课件3 事故现场的处理事故现场的处理( (尽可能降低事故造成的损失尽可能降低事故造成的损失) ) 成立事故调查组成立事故调查组 收集资料、证据和相关人员访谈等收集资料、证据和相关人员访谈等 还原事故发生的过程还原事故发生的过程 确定事故发生的关键因素确定事故发生的关键因素 确定引起关键因素发生的直接和系统原因确定引起关键因素发生的直接和系统原因 制定纠正行动制定纠正行动 实施纠正行动实施纠正行

2、动 对纠正行动的实施予以审计对纠正行动的实施予以审计 - - 事故关闭事故关闭 应急应急 调查调查 纠正纠正 一一. .事故管理过程事故管理过程 整理课件4 二二. .事故调查的目的事故调查的目的 找出原因、提出纠正措施、避免类似找出原因、提出纠正措施、避免类似 事故的再次发生。事故的再次发生。 从教训中学习，逐步改进、提高。从教训中学习，逐步改进、提高。 整理课件5 三三. .事故调查的内容事故调查的内容 事故是如何发生？（发生过程）事故是如何发生？（发生过程） 事故为什么发生？（发生原因）事故为什么发生？（发生原因） 我们应采取什么措施？（纠正措施）我们应采取什么措施？（纠正措施） 今天的

3、议题今天的议题 整理课件6 1. 1. 确定造成事故发生的关键因素确定造成事故发生的关键因素 关键因素是事件或条件，这些事件和关键因素是事件或条件，这些事件和 条件如不存在，事故变不会发生或后果不条件如不存在，事故变不会发生或后果不 会如此严重会如此严重 三三. .事故调查的内容事故调查的内容 整理课件7 此次事故的关键因素是：此次事故的关键因素是： 司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转 弯。弯。 2. 2. 在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车 辆。辆。 三三. .事故调查的内容事故调查的内容 整理课件8 2. 2. 确

4、定引起关键因素发生的直接和系统原确定引起关键因素发生的直接和系统原 因，既根源分析法。因，既根源分析法。 三三. .事故调查的内容事故调查的内容 整理课件9 可能的直接原因可能的直接原因 A. A. 行为类行为类 1 1 未遵守现有的程序未遵守现有的程序 1.1 1.1 违章（个人）违章（个人） 1.2 1.2 违章（集体）违章（集体） 1.3 1.3 违章（主管人员）违章（主管人员） 1.4 1.4 无程序可用无程序可用 1.5 1.5 不理解程序不理解程序 1.6 1.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件10 2 2 工具、设施工具、设施/ /设备或车辆的使用设备或车辆的

5、使用 2.1 2.1 错误地使用设施错误地使用设施/ /设备或车辆设备或车辆 2.2 2.2 错误地使用工具错误地使用工具 2.3 2.3 使用了明知有缺陷的设施使用了明知有缺陷的设施/ /设备或车辆设备或车辆 2.4 2.4 使用了明知有缺陷的工具使用了明知有缺陷的工具 2.5 2.5 工具、设备和材料的放置欠妥工具、设备和材料的放置欠妥 2.6 2.6 以不合适的速度操作设施以不合适的速度操作设施/ /设备或车辆设备或车辆 2.7 2.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件11 3 3 防护设备或方法的使用防护设备或方法的使用 3.1 3.1 未认识到需要使用防护设备或方法

6、未认识到需要使用防护设备或方法 3.2 3.2 未使用个人防护设备或方法未使用个人防护设备或方法 3.3 3.3 个人防护设备或方法使用不当个人防护设备或方法使用不当 3.4 3.4 没有个人防护设备或方法没有个人防护设备或方法 3.5 3.5 失效的保护装置、警示系统或安全装置失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6 3.6 保护装置、警示系统或安全装置被拆除保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7 3.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件12 4 4 注意力不集中或疏忽注意力不集中或疏忽 4.1 4.1 被其他事情分散注意力被其他事情分散注意力 4.2 4.2 忽视周

7、围忽视周围 4.3 4.3 工作场所里的不恰当行为工作场所里的不恰当行为 4.4 4.4 没有向他人提供警告没有向他人提供警告 4.5 4.5 无意识的人为差错无意识的人为差错 4.6 4.6 不加思考的日常行为不加思考的日常行为 4.7 4.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件13 条件类条件类 5 5 保护系统保护系统 5.1 5.1 保护装置失效保护装置失效 5.2 5.2 保护装置有缺陷保护装置有缺陷 5.3 5.3 不正确的个人防护设备不正确的个人防护设备 5.4 5.4 个人防护设备有缺陷个人防护设备有缺陷 5.5 5.5 警示系统失效警示系统失效 5.6 5.6

8、 警示系统有缺陷警示系统有缺陷/ /损坏损坏 5.7 5.7 安全装置失效安全装置失效 5.8 5.8 安全装置有缺陷安全装置有缺陷 5.9 5.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件14 6 6 工具、设施工具、设施/ /设备和车辆设备和车辆 6.1 6.1 设施设施/ /设备故障设备故障 6.2 6.2 设施设施/ /设备的准备设备的准备 6.3 6.3 工具故障工具故障 6.4 6.4 工具的准备工具的准备 6.5 6.5 车辆故障车辆故障 6.6 6.6 车辆的准备车辆的准备 6.7 6.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件15 7 7 未预料到的暴露

9、未预料到的暴露 7.1 7.1 火灾和爆炸火灾和爆炸 7.2 7.2 噪音噪音 7.3 7.3 带电电气系统带电电气系统 7.4 7.4 非电气类的能量来源非电气类的能量来源 7.5 7.5 极端温度极端温度 7.6 7.6 危险化学品危险化学品 7.7 7.7 机械危害机械危害 7.8 7.8 暴风雨或自然现象暴风雨或自然现象 7.9 7.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件16 8 8 工作场所布局工作场所布局 8.1 8.1 拥挤拥挤 8.2 8.2 照明照明 8.3 8.3 通风通风 8.4 8.4 未加保护的登高作业未加保护的登高作业 8.5 8.5 工作场所的提示

10、工作场所的提示 8.6 8.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件17 可能的系统原因可能的系统原因 9 9 体能体能 9.1 9.1 视力缺陷视力缺陷 9.2 9.2 听力缺陷听力缺陷 9.3 9.3 其它感官缺陷其它感官缺陷 9.4 9.4 其它永久性身体残疾其它永久性身体残疾 9.5 9.5 对物质敏感或过敏对物质敏感或过敏 9.6 9.6 身形大小或体力限制身形大小或体力限制 9.7 9.7 其它其它 A. A. 个人因素个人因素 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件18 10 10 身体状况身体状况 10.1 10.1 以前受过伤或得过病以前受过伤或得过病 10.

11、2 10.2 疲劳疲劳 10.3 10.3 机能下降机能下降 10.4 10.4 由于吸毒、酒精或药物使用而使能力由于吸毒、酒精或药物使用而使能力 削弱削弱 10.5 10.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件19 11 11 心理能力心理能力 11.1 11.1 记忆丧失记忆丧失 11.2 11.2 协调能力差或反应时间长协调能力差或反应时间长 11.3 11.3 情绪状态情绪状态 11.4 11.4 害怕或恐惧害怕或恐惧 11.5 11.5 动手能力差动手能力差 11.6 11.6 学习能力差学习能力差 11.7 11.7 错误判断错误判断 11.8 11.8 其它其它

12、四四. .根源分析法根源分析法 整理课件20 12 12 心理紧张心理紧张 12.1 12.1 焦虑焦虑 12.2 12.2 苦恼苦恼 12.3 12.3 令人混淆的工作指示或要求令人混淆的工作指示或要求 12.4 12.4 互相冲突的工作指示或要求互相冲突的工作指示或要求 12.5 12.5 过重的决策需求过重的决策需求 12.6 12.6 不寻常的集中精力不寻常的集中精力/ /感知的需求感知的需求 12.7 12.7 其它精神负担过重其它精神负担过重 12.8 12.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件21 13 13 行为行为 13.1 13.1 前因事件不存在前因事件

13、不存在 13.2 13.2 前因事件无效前因事件无效 13.3 13.3 强化了不正确行为强化了不正确行为 13.4 13.4 未纠正不正确行为未纠正不正确行为 13.5 13.5 未奖励正确行为未奖励正确行为 13.6 13.6 行为分析流程不当行为分析流程不当 13.7 13.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件22 1414 技能水平技能水平/ /能力能力 14.1 14.1 对需要的技能或能力没有进行有效的对需要的技能或能力没有进行有效的 评估评估 14.2 14.2 对技能未能进行有效练习对技能未能进行有效练习 14.3 14.3 缺乏对技能的辅导缺乏对技能的辅导

14、14.4 14.4 未经常使用技能未经常使用技能 14.5 14.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件23 15 15 培训培训/ /知识传递知识传递 15.1 15.1 没有提供培训没有提供培训 15.2 15.2 培训没有效果培训没有效果 15.3 15.3 知识传递不充分知识传递不充分 15.4 15.4 无法回想起培训内容无法回想起培训内容 15.5 15.5 其它其它 B. B. 工作因素工作因素 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件24 16 16 管理层管理层/ /主管主管/ /员工的领导力员工的领导力 16.1 16.1 行为未被强化行为未被强化 16.2

15、 16.2 对安全的参与力度不够对安全的参与力度不够 16.3 16.3 在进行员工配置时对安全的考虑不够在进行员工配置时对安全的考虑不够 16.4 16.4 安全资源配置不够安全资源配置不够 16.5 16.5 对人员支持不够对人员支持不够 16.6 16.6 对安全过程的监督对安全过程的监督/ /审核不够审核不够 16.7 16.7 没有吸取经验教训没有吸取经验教训 16.8 16.8 领导力或职责领导力或职责 16.9 16.9 员工参与的程度不够员工参与的程度不够 16.10 16.10 对风险的分析或接受程度不妥对风险的分析或接受程度不妥 16.11 16.11 其它其它 四四. .

16、根源分析法根源分析法 整理课件25 17 17 承包商的选用和监管承包商的选用和监管 17.1 17.1 无承包商资格预审流程无承包商资格预审流程 17.2 17.2 承包商资格预审流程欠妥承包商资格预审流程欠妥 17.3 17.3 使用未经批准的承包商使用未经批准的承包商 17.4 17.4 承包商选用欠妥承包商选用欠妥 17.5 17.5 没有监管流程没有监管流程 17.6 17.6 对承包商的监管欠妥对承包商的监管欠妥 17.7 17.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件26 18 18 工程工程/ /设计设计 18.1 18.1 技术设计不正确技术设计不正确 18.2

17、 18.2 所采用设计标准、规格或规范不正确所采用设计标准、规格或规范不正确 18.3 18.3 人机工程学或人的因素设计不正确人机工程学或人的因素设计不正确 18.4 18.4 施工监管欠妥施工监管欠妥 18.5 18.5 对作业准备的评估欠妥对作业准备的评估欠妥 18.6 18.6 对初始运作的监督欠妥对初始运作的监督欠妥 18.7 18.7 对风险的技术分析欠妥对风险的技术分析欠妥 18.8 18.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件27 1919 作业控制（作业控制（CoWCoW） 19.1 19.1 没有作业计划或风险评估没有作业计划或风险评估 19.2 19.2

18、风险评估欠妥风险评估欠妥 19.3 19.3 没有获得必须的许可证没有获得必须的许可证 19.4 19.4 特定控制步骤未执行特定控制步骤未执行 19.5 19.5 作业范围改变作业范围改变 19.6 19.6 工作场所未保持安全秩序工作场所未保持安全秩序 19.7 19.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件28 2020 采购采购/ /材料处理和物料控制材料处理和物料控制 20.1 20.1 订货错误订货错误 20.2 20.2 收货错误收货错误 20.3 20.3 处理或运送欠妥处理或运送欠妥 20.4 20.4 材料的储存欠妥材料的储存欠妥 20.5 20.5 对材料的标识欠妥对材料的标识欠妥 20.6 20.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理课件29 21 21 工具和装置工具和装置/ /设备设备 21.1 21.1 提供了错误的工具或装置提供了错误的工具或装置/ /设备设备 21.2 21.2 没有正确的工具或装置没有正确的工具或装置/ /设备设备 21.3 21.3 没有检查没有检查 21.4 21.4 不正确的设施设备调节、修理和保养不正确的设施设备调节、修理和保养 21.5 21.5 对不当部件的拆除和更换欠妥对不当部件的拆除和更换欠妥 21.6 21.6 无预防