第十六章腹部损伤病人的护理

1、腹部损伤病人的护理 nsmc 教学目标教学目标 v掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内 容、主要护理诊断、护理措施、健康教育. v熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔 脏器损伤的临床表现 v了解常见的实验室检查 nsmc 什么是腹部损伤？什么是腹部损伤？ 腹部创伤是指因各种致伤因素腹部创伤是指因各种致伤因素 作用于腹部，导致腹壁，腹腔作用于腹部，导致腹壁，腹腔 内脏器和组织的损伤内脏器和组织的损伤 nsmc 腹部损伤的特点腹部损伤的特点 发生率高发生率高: :战伤工伤、交通事故、自然灾害战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组

2、织 伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因 nsmc 病病 因因 v战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 v暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用 力方向 nsmc 分类（根据体表有无伤口）分类（根据体表有无伤口） v闭合伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义有更重要的临床意义 v开放伤 腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 v医源性损伤 如

3、内窥镜检查如内窥镜检查 nsmc 分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质） v实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富 易破裂 v空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠 nsmc nsmc 病理生理病理生理 v实质性脏器损伤 易伤脏器 肝 脾 v空腔脏器损伤 易伤脏器 小肠 胃 结肠 膀胱 nsmc 脾破裂脾破裂 splenic rupturesplenic rupture v腹部内脏中最容易受损伤的器官。 v主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 v包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 v损伤特点:闭合伤中发生率高。 v诊断要点:受伤部位，腹内出血，

4、腹膜刺激征。 v治疗原则:保命第一，保脾第二。 脾脏长约脾脏长约12 127 74cm4cm，重约，重约 150200150200克，被克，被9 9、10 10、11 11肋所肋所 掩盖。血流量掩盖。血流量350L/d350L/d。 nsmc 脾破裂脾破裂 分级分级 v级:包膜撕裂 v级:脾实质破裂较浅未及脾门 v级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 v级:脾血管主干离断或粉碎性破裂 nsmc 肝破裂肝破裂 rupture of liverrupture of liver v损伤特点： v诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。 v处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分

5、引流。 v手术方法: 体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆， 易受伤易受伤 血运丰富，结构功能复杂，血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高 缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结 扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、 肝门阻断肝门阻断 nsmc 肝损伤分级肝损伤分级 （国内）（国内） v级:深度3cm的浅表裂伤或10%肝表面积的 包膜下小血肿； v级:伤及肝肝动脉 门静脉肝胆管的23级分支 v级:伤及肝肝动脉 门静脉肝总管的一合并级分 支伤 nsmc 临床表现临床表现 v空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 v实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹

6、 膜后)出血，即失血性休克 v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂 v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖 腹部伤，延误诊断 nsmc 辅助检查辅助检查 v三大常规；血、尿淀粉酶 vX线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平 片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造 影 v超:实质脏器准确率在90%以上1cm=500ml vCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超 nsmc 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 (Diagnostic abdominocentesis)(Diagnostic abdominocentesis) v诊断准确率较高，90%以上 v禁忌证

7、:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不 合作 v避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 v穿刺液性质判断哪类脏器损伤 腹腔穿刺腹腔穿刺 腹腔灌洗腹腔灌洗 nsmc 处理原则处理原则 v现场急救: 优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABC 内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液，伤口包扎，补液， 抗生素，抗生素，TATTAT， 后送后送 nsmc nsmc 非手术治疗非手术治疗 v动态观察生命体征、腹部体征 v不随便搬动患者 v不使用镇痛剂 v禁食、胃肠减压 抗休克抗休克 广谱抗生素广谱抗生素 做

8、好术前准备做好术前准备 nsmc 手术治疗手术治疗 v已确诊为腹腔内空腔脏器破裂 v有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重 或范围扩大 v出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现 v膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、 胆汁或胃肠内容物 v非手术治疗期间病情加重 nsmc 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 v边抢救、边问诊、边检查； v首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道 梗阻、张力性气胸等； v诊断不明者需严密观察。 v处理原则:先止血后修补，先重后轻 nsmc nsmc v护理评估 v护理问题 v护理目标 v护理措施 v护理评价 v健康教育 nsmc 术前评估 （1）健康史及相关因素

9、一般情况 受伤史 既往史 （2）身体状况 局部、全身、 辅助检查 （3）心理和社会支持状况 术后评估 有无腹腔脓肿和出血 nsmc v体液不足 v疼痛 v恐惧 v潜在并发症 nsmc 护理目标护理目标 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理处理 nsmc 护理措施护理措施 扩充血容量 记录出入量 定时检测中心静脉压，并结合血压的变 化，

10、调整输液的速度和量。 观察脱水的症状有无改善 消除病因：及时做好急症手术前准备 采取合适体位 nsmc 体位 禁食和禁灌肠 胃肠减压 病情观察 镇静、止痛 护理措施护理措施 nsmc 耐心解释病情 介绍治疗过程 理解同情病人 现身说教法 护理措施护理措施 nsmc 病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳 定，有无脱水征象。 病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加； 病人能否运用某些非药物性的止痛措施。 病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是 否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。 病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿； 若发生是否得到及时发现与处理。 护理评价护理评价 nsmc 1.加强对

11、劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传， 避免意外损伤的发生。 2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简 单的急救或自救。 3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能 因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若 有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院 就诊。 健康教育健康教育 nsmc 患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时 前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤 口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。 气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以 左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕 血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分， BP100/75mmHg，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一 约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱， 叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约 6cm长的伤口，与腹腔相通，有50cm长的肠管突出，呈紫黑色， 少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血 常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，N O.78，L O.22。 思考