围手术期的VTE预防

1、1精选课件 重视术后重视术后VTE的预防的预防 低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药 速碧林理想的VTE防治药物 VTE：静脉血栓栓塞症 2精选课件 迁移 栓子 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （DVT） 约50%近端DVT并发PE2 肺栓塞肺栓塞 （PE） 约80%的PE存在DVT2 VTE是美国第三第三的最常见的的最常见的心血管疾病，心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后1 DVT和PE是VTE在不同发病部位,不同阶段的不同表现 1. Carlo Giuntini, et al. Chest 1995; 107; 3S-9S. 2. Girard P, et al. Chest 19

2、99; 116; 903-908. 3精选课件 髋部腿部骨折髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术 大型普外科手术大型普外科手术 严重创伤严重创伤 脊柱损伤脊柱损伤 关节镜手术关节镜手术 中央静脉中央静脉 化疗化疗 充血性心衰及呼衰充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕口服避孕 瘫痪中风瘫痪中风 怀孕怀孕/，产后，产后 静脉血栓病史静脉血栓病史 血栓形成倾向血栓形成倾向 卧床卧床3天天 长期坐姿长期坐姿 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术 怀孕怀孕/，产前，产前 静脉曲张静脉曲张 Anderson FA Jr, et al. Circulat

3、ion 2003;107:I9 I16. 4精选课件 吴新民. 中华麻醉学杂志 2006; 26(2): 101-102 血管血管 损伤损伤 血液血液 淤滞淤滞 高凝高凝 状态状态 静脉穿刺 手术操作 体位压迫 大腿止血带 骨水泥的热效应 术前活动减少 术中麻醉静止不动 术后制动长期卧床 腹部手术后腹胀 肠麻痹 半坐位 手术创伤 应激反应 1856年法国病生 理学家Virchow明 确地指出血栓形成 的基本条件 5精选课件 1. 英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 2. Geerts W.H., et al. Chest 2004; 126; 33

4、8S-400S. 手术类型手术类型 DVT发生率（发生率（%） 英国1美国2 普外科手术2515-40 骨科手术45-5140-60（骨科大手术） 泌尿外科手术9-3215-40 妇科手术14-2215-40 神经外科手术22-56（包括卒中）15-40 创伤50（复合创伤）40-80（大创伤） 6精选课件 24.3% 23.7% 0.6% 0 5 10 15 20 25 30 所有VTE所有DVTPE 事件发生率（） 2006年，n=173 日本日本：普外：普外+妇科妇科+泌尿外科泌尿外科1 1. M. SAKON, et al. J Thromb Haemost 2006; 4 : 581

5、586. 2. 张震宇.中华妇产科杂志.2009; 44(8): 570-573. 3. Lee FY, et al. ANZ J Surg 2001; 71: 637-640. 评估日本人群腹部大手术后VTE的发病率，约半数患者 术后采用机械预防，无人采用药物预防。 18% 41.7% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 DVT发病率（%） 妇科手术2结直肠癌手术3 中国数据：妇科中国数据：妇科/结直肠癌手术结直肠癌手术 n=48n=48 7精选课件 1.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 2. Clive Kearon. C

6、irculation 2003, 107:I-22-I-30 3. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. DVT导致各种并发症，严重影响病 人的生活质量：1年约3万万DVT患者 因因PE死亡死亡（英国在2000年前后的 数据）1，20-50%会发生PTS2。 院内死亡中，每每10例中就有例中就有1例例是 PE导致的3。 70%-80%PE患者起病时无临床症 状，死后才确定死因3。 沉寂的杀手！ 8精选课件 2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018） 而围手术期PE死亡率得到显著

7、下降（p=0.01）。 Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673. 百分比（%） 采用预防措施的 患者比例上升 围手术期 PE死亡率下降死亡率下降 采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率 9精选课件 重视术后VTE的预防 低分子肝素是指南推荐的术后低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防用药预防用药 速碧林理想的VTE预防药物 10精选课件 危险因素危险因素 得分：得分：1分分 年龄41-60岁败血症（1个月内） 小手术静脉曲张 BMI25 kg/肺功能异常 下肢水肿急性心肌梗塞 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 充血性心力衰竭 （1个月内）

8、妊娠期或产后肠炎病史 不明原因死产或习惯性 流产 口服避孕药或激素替代 治疗 需要卧床休息的患者 危险因素危险因素 得分：得分：3分分 年龄75岁狼疮抗凝物阳性 VTE病史抗心磷脂抗体阳性 VTE家族史血清同型半胱氨酸升高 因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症 凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症 危险因素危险因素 得分：得分：5分分 脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折 择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内） 危险因素危险因素 得分：得分：2分分 年龄61-74岁恶性肿瘤 关节镜手术卧床（72h） 开放式大手术（45min） 石膏固定 腹腔镜手术（45min）中央

9、静脉通路 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 11精选课件 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 普外科手术普外科手术*整形外科手术整形外科手术其他手术其他手术 非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术 低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤） 中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6 妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致） 高危高危Caprini

10、 5Caprini 7-8 减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤 *普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术 12精选课件 常规危险因素常规危险因素手术特异性危险因素手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后出血并发症可能会导致严重后 果的手术果的手术 活动性出血 腹部手术：腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个或以上 的支架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 游离皮瓣重建手术 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h后12h 同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 胸

11、部胸部手术手术： 全肺切除术或扩张切除术 有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 13精选课件 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE发生风险发生风险一般出血风险人群一般出血风险人群 高危出血风险或出血会导致严高危出血风险或出血会导致严 重后果的人群重后果的人群 非常低危无需预防 低危机械预防措施，推荐IPC 中危 LMWH，低剂量普通肝素或机械性血栓预防 措施（推荐IPC） 机械

12、性血栓预防措施，推荐IPC 高危 LMWH或低剂量普通肝素，联用机械性血栓 预防措施，弹力袜或IPC 机械性血栓预防措施，推荐IPC，直 至出血降低可以加用抗凝药物为止 高危肿瘤手术 LMWH或低剂量普通肝素，联用机械性血栓 预防措施弹力袜或IPC，且延长低分子肝素出院 后的使用时间。因癌症需要接受腹腔因癌症需要接受腹腔-盆腔手术盆腔手术 患者患者，建议给予建议给予LMWH延期药物预防（延期药物预防（4周）优周）优 于限期预防（于限期预防（1B级）级） 高危，低剂量普 通肝素和低分子 肝素禁忌或无条 件应用 小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防 措施，推荐IPC *IPC：间歇充气压

13、缩泵间歇充气压缩泵 14精选课件 重视术后VTE的预防 低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药 速碧林速碧林理想的理想的VTE预防药物预防药物 15精选课件 苗劲柏等. 中华胸心外科杂志 2009; 25(4): 223-225. p0.001 0 100 200 300 400 500 600 术前1357 非治疗组速碧林组 0 200 400 600 800 术前1357 纤维蛋白原（mg/dl） D-二聚体（g/L） 天 天 术后术后 前瞻性随机对照研究，2005年4月至2007年10月入组60例肺癌肺叶切除病人，随机分为那屈肝素治疗组(100抗Xa活性 单位/kg，30例)和非治

14、疗组(术后使用下肢静脉驱动泵和弹力袜，30例)，术前、术后第3和第7 d彩色超声检测双下肢静脉血管 和血流情况，术前和术后第1、35、7d检测血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、D二聚体和纤维蛋 白原(FDP)等指标。研究目的为评估肺切除术后早期应用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性和安全性。 16精选课件 C. Albanese, et al. Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475. 症状和体征的出现频率（症状和体征的出现频率（%） 血肿血肿肿胀肿胀水肿水肿疼痛疼痛灼热灼热瘙痒瘙痒 速碧林速碧林 0.3

15、ml 依诺依诺肝素肝素20mg 依诺依诺肝素肝素40mg p0.05 p0.01 一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE 预防抗栓治疗。患者随机顺序接受3种注射：速碧林0.3ml，依诺肝素0.2ml或依诺肝素0.4ml。均为皮下给药，每种制剂1次 /d*2d，共注射6次，每日8am给药。注射后30min及3h检查注射部位。 17精选课件 VTE高危手术高危手术 尤其是肿瘤和尤其是肿瘤和/或有或有VTE病史病史 VTE中危中危 手术手术 说明书说明书 剂量剂量 Qd，sc 2850IU（ 0.3ml） 持续时间持续

16、时间 依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可辅助其他标准的 治疗方法如下肢用弹力袜，一般直至患者能完全走路为止。 普外科手术，肝素的平均使用时间小于10天 ACCP9指南指南 腹部盆腔癌症患者无高出血风险推荐 可在出院后继续用药，直至术后4周 1. 速碧林中文说明书 2. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012; 141: e278S-e325S. 18精选课件 19精选课件 在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓 栓塞性疾病。栓塞性疾病。 治疗已形成的深静脉血栓。治疗

17、已形成的深静脉血栓。 联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治疗。波性心肌梗塞急性期的治疗。 在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。 20精选课件 预防性治疗预防性治疗 下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者 硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是 否注射应酌情考虑。否注射应酌情考虑。 使用频率：每日注射一次使用频率：每日注射一次 剂量：剂量：

18、对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日 注射注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。小时进行第一次注射。 高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重 进行调节。每日注射的剂量是：进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg （详见后页表格）（详见后页表格） 术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小

19、时 以后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。 其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其或患者（尤其 是有血栓栓塞疾病病史），是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足够了。那屈肝素就足够了。 21精选课件 22精选课件 治疗持续时间：治疗持续时间： 依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅 助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，助其他一些标准的治疗方

20、法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。一直到患者能完全走路为止。 对于普外手术，肝素的平均使用时间小于对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10 天天。 一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素 或随后口服抗凝药物。或随后口服抗凝药物。 尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。 实验室监测：实验室监测： 在整个肝素治疗过程中，在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。必需监测血小板计数。 23精选课件 对已形成的深静脉栓塞的治疗对已形成的深

21、静脉栓塞的治疗 对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。 使用频率：使用频率：每日每日2 次注射，间隔次注射，间隔12 小时小时 剂量：每次注射剂量剂量：每次注射剂量85IU/kg 可依据患者的体重范围，按可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每的剂量每12 小时注射（详见后页表格）小时注射（详见后页表格） 治疗持续时间：治疗持续时间：那屈肝素的使用时间不应超过那屈肝素的使用时间不应超过10 天天，包括用抗，包括用抗VitK 制剂平衡的制剂平衡的 时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用时间。除非禁

22、忌，口服抗凝药物应尽早使用 24精选课件 25精选课件 26精选课件 禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况：禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况： 对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏 有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。 与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血 除外除外 。 可能引起出血的器质性损伤可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡如活动的消化性溃疡)。 出血性脑血管意外。出血性脑血管意外。 急性感染性心内膜炎。急性感染性心内膜炎。 接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清肌酐清