医学交流课件：血栓性血小板减少性紫癜 (2)

1、thrombotic thrombocytopenic purpurathrombotic thrombocytopenic purpura TTPTTP 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为一种罕见的微为一种罕见的微 血管血栓血管血栓-出血综合征出血综合征。 微血管病性 溶血性贫血 血小板减少神经精神症状 发热肾脏损害 TTP 流行病学流行病学 首例由首例由Moshcowitz于于1923年报道年报道; TTP的发病率较低，每的发病率较低，每年约年约1-8/100万万; 美国每年的发病数也在美国每年的

2、发病数也在5001000例例; 病人以病人以女性为多女性为多，没有地域或种，没有地域或种族的差异族的差异 发病机制 终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓 （血小板、vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白） 血小板消耗性 减少 微血管狭窄、纤 维蛋白网 RBC 损伤、破碎 组织器官损害 与功能障碍 继发出血微血管病溶血 CNS异常、肾 脏功能损害 发热 血小板血栓的形成发病中心环节血小板血栓的形成发病中心环节 血管内皮损伤 vWF异常（ULvWF） ADAMTS13缺乏或活性缺陷缺乏或活性缺陷 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺 乏 病因 遗传性遗传性 多数病人无诱因可寻多数病人无诱因可寻，称为原发

3、性，称为原发性。 部分病人可由免疫异常、感染、妊娠或用药史等获得性因素部分病人可由免疫异常、感染、妊娠或用药史等获得性因素 药物相关药物相关(抗生素如青霉素类、磺胺药、氯喹、阿司匹林、环孢素抗生素如青霉素类、磺胺药、氯喹、阿司匹林、环孢素A、丝裂、丝裂 霉素等霉素等)； 感染感染(细菌细菌、呼吸道及肠、呼吸道及肠道病毒道病毒、支原体、支原体肺炎属等肺炎属等)； 免疫性免疫性疾病疾病 (如类风湿性关节炎、脊柱炎、如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLE 、多动脉炎、多动脉炎)； 其他：如妊娠、恶性肿瘤、骨髓移植等其他：如妊娠、恶性肿瘤、骨髓移植等 临床表现 诊断（临床诊断） ADAMTS13活性测定 大

4、部分获得性（尤其是原发性TTP）存在ADAMTS13 活性下降（20%） ADAMTS13在诊断TTP中的价值仍有争议 早期诊断，尽早治疗 如果存在不明原因的微血管病性溶血性贫血血小板 减少，即使暂时缺乏TTP诊断性试验时 血小板减少裂红细胞症LDH升高 鉴别诊断 ITP EVANS综合症 PNH DIC 重症感染 SLE等免疫病 先兆子痫、HELLP 恶性肿瘤 恶性高血压 治疗 1.血浆置换疗法血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自为首选的治疗方法。自1976年开始采用本法治疗年开始采用本法治疗TTP后疗效迅速后疗效迅速 提高，可达提高，可达67%84%，使，使TTP预后大为改观。预后大为改观。

5、 认为它能去除血浆中的致病物质（认为它能去除血浆中的致病物质（ULvWF、 ADAMTS13 抗体抗体 等）、补充正常抗聚集物，应及早进行（等）、补充正常抗聚集物，应及早进行（24h内）。内）。 一般用量为每天一般用量为每天4080ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少的新鲜冷冻血浆，至少57天。天。 有效评估指标：血小板、神经系统、有效评估指标：血小板、神经系统、LDH、肾脏、肾脏 若无条件马上进行PE，可以进行血浆输注 （20-40mlkg.d） 对于遗传性TTP的治疗：定期预防性输注FFP 疗效评估：依赖血小板数 疗程：取得完全缓解后再持续2天 2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 目前仅对于目前仅

6、对于ADAMTS13缺乏的患者有一定价值；缺乏的患者有一定价值； 对于药物相关对于药物相关或或E coli 157:H7感染相关者无效。感染相关者无效。 一般开始用泼一般开始用泼尼尼松松1mg/kg.d，必要时增至甲强龙必要时增至甲强龙 125mg bidqid。对于难治复发者，可甲强龙。对于难治复发者，可甲强龙 1g d3d。 PE治疗后4-7天仍无好转，或者血小板一过 性增高后再次下降，或者出现新的神经精神 症状或其他缺血表现者 3.免疫抑制剂（难治性免疫抑制剂（难治性 TTP） VCR 1mg/3-7d*4次 CTX CsA 4.抗抗CD20单抗：用于难治单抗：用于难治TTP 5. 抗血

7、小板及抗凝，抗血小板及抗凝，仍有争议仍有争议 6. 支持治疗：输血小板？支持治疗：输血小板？ 4.利妥昔单抗：单抗： 利妥昔单抗可有效用于难治或复发性TTP的治 疗 利妥昔单抗标准治疗方案在TTP患者安全性及 耐受性良好 利妥昔单抗在部分TTP患者可考虑用于一线治 疗 利妥昔单抗治疗难治利妥昔单抗治疗难治复发复发性性TTP 作者作者杂志（年份）杂志（年份）病例数病例数完全缓解例数完全缓解例数复发例数复发例数中位随访时间中位随访时间 (月）月） Fakhouri, et al.Blood （2005） 660611 Scully et al.Br J Haemtatol. (2006) 2525

8、010 Heidel et al.Thromb Haemost. (2007) 663PFS 3.8y Jasti et al.J Clin Apher. (2008) 128157 Ling et al. Am J Hematol. (2009) 1312024 Chemnitz et al.Ann Hematol. (2010) 1212349.6 Rituximab在难治复发在难治复发TTP患者完全缓解率可达患者完全缓解率可达90%，中位疗效持，中位疗效持 续时间约续时间约23.5月月 Am. J. Hematol. 84:418421, 2009. 利妥昔单利妥昔单抗在抗在TTP缓解期

9、预防性应用缓解期预防性应用 ADAMTS 13活性降低与抑制物 持续存在是TTP复发的危险因素； 缓解期TTP患者采用Rituximab 预防性输注可预防TTP的复发； Fakhouri, et al. Blood. 2005; 106: 1932-1937 Bresin, et al. Thromb Haemost 2009; 101: 233238 Rituximab联合联合PEx用于用于TTP急性期的急性期的一一线治疗线治疗 英国多中心非随机、前瞻性、历史对照II期临床研究 40例TTP急性发作期患者（34例首发/6例复发）在入院3天 内给予Rituximab 375mg/m 2 1/W4并联合 PEx+steroids 结果