小儿脑水肿与颅内高压

1、儿科脑水肿的常见病因儿科脑水肿的常见病因 新生儿 窒息 最多见的原因 产伤伴颅内出血、先天性脑积水、细菌性 脑膜炎等次之 肺透明膜病、心力衰竭、多发性器官功能 衰竭等亦较多见 儿科脑水肿的常见病因儿科脑水肿的常见病因 婴儿期 颅内、外感染为最常见 颅脑外伤次之 各种原因引起的休克、心力衰竭、呼吸衰 竭、酸中毒、低钠血症与脑积水等均较多 见 儿科脑水肿的常见病因儿科脑水肿的常见病因 114岁儿童 颅内、外感染为最常见 其次颅脑外伤、惊厥、水电解质紊乱、休 克、心力衰竭、呼吸衰竭、高血压脑病、 食物药物中毒、溺水、尿毒症、脑血管疾 病（脑出血）、脱髓鞘病、瑞氏综合征等 脑水肿分类 一、血管源性脑水

2、肿 常见颅脑外伤、颅内感染等，因血脑屏障 损伤所引起 二、细胞毒性脑水肿 常见于小儿脑缺氧、缺血早期、病毒性脑 炎或中毒，是由于细胞内钠钙泵功能障碍 所致。 脑水肿分类 三、间质性脑水肿 脑脊液循环障碍，脑室内压力升高而扩大， 脑脊液从脑室壁与室管膜周围逸出，致细 胞外脑水肿 四、渗透性脑水肿 液体疗法不当、应激、抗利尿素分泌过多 致水中毒或低钠血症 五、流体静力压脑水肿 高血压 意识状态的临床分类意识状态的临床分类 意识清晰(alert) 意识不清晰或障碍 意识模糊(cloudiness) 嗜睡状态(somnolent state)： 朦胧状态(twilight state)： 混浊状态(c

3、onfusing state)：或称精神错乱状态(psycho-derangement)， 谵妄状态(delirium state)： 昏睡状态(sopor state)：或称浅昏迷状态(slight coma)， 昏迷状态(coma)： 深昏迷状态(deep coma)： 木僵状态(stupor state)：睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。 动作不能性缄默(akineticmutism)、闭锁综合征(locked-in syndrome) 意识障碍的分级意识障碍的分级 轻度意识障碍：包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧 状态。 中度意识障碍：包括混浊状态或精神错乱状态、 谵妄状态。转归可移行为轻度意

4、识障碍，也可加 重陷入昏迷状态。 重度意识障碍：包括昏睡状态或浅昏迷状态、昏 迷状态、深昏迷状态和木僵状态。 4岁以上儿童GCS量表 最佳的睁眼反应 E 有目的地和自发性地4 口头命令3 疼痛刺激2 无反应1 最佳的口语反应 V 定向和对答5 失定向4 不恰当的词汇3 含混的发音2 无反应1 最佳的运动反应 M 服从口头命令6 对疼痛的局部反应5 对疼痛的逃避反应4 屈曲反应（去皮层强直）3 伸展反应（去大脑强直）2 无反应1 4岁以下婴幼儿GCS量表 最佳的睁眼反应 E 有目的地和自发性地4 口头命令3 疼痛刺激2 无反应1 最佳的口语反应 V 微笑，声音定位，注视物体，互动5 哭闹，但可以

5、安慰；不正确的互动4 对安慰异常反应，呻吟 3 无法安慰 2 无语言反应 1 最佳的运动反应 M 服从口头命令6 对疼痛的局部反应5 对疼痛的逃避反应4 屈曲反应（去皮层强直）3 伸展反应（去大脑强直）2 无反应1 计/记分法 选评判时的最好反应计分，三类得分相加，即得到GCS评分。最低3分，最高15分 运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分 记录方式为E_V_M_， 字母中间用数字表示。如E3V4M5=GCS12 无论是否报告总分，报告每单项的分数更重要 GCS最初没有区分 “Flexion (abnormal) to pain (3 points)” 和“Withdraw (nor

6、mal) from pain (4 points)”，运动反应最高是5分，全量表总分最高是14分。后经修订将上述 二者区分开，运动反应最高是6分，全量表总分最高是15分。为避免混乱，最好说明是 采用了最高分为多少的量表。如15分量表评估得分12，记 12/15。 GCS的临床意义 动态观察和录成曲线，连续评分减少3分说明病情恶 化 15分脑功能完好，正常 1314分为意识水平轻度下降 912分为意识水平严重下降 年龄2 100mmHg(13.3kPa) 视神经乳头水肿 瞳孔改变：缩小、扩大 或双侧瞳孔不等大(小儿脑 水肿重症并发脑疝者较成 人多见)与对光反应迟钝 前囟门紧张或隆起 昏迷 惊厥

7、头痛 呕吐 静脉推注甘露醇 0.251.0g/kg后4小时 内症状明显好转 颅内压力的测定方法： 常用CSF压力直接测定，有脑室穿刺或腰 椎穿刺测压法。 硬膜外/硬膜下植入传感器测压。 前囟门非损伤性测压方法。 国外采用光纤颅压监测技术-操作简单、 创伤小、准确、副作用小/少。 颅内高压的判读 成人：直接测压法CSF压力2.0kPa(200mm H20) 正常小儿CSF压力为： 新生儿0.14kPa(14mm H20) 婴儿0.8kPa(80mm H20) 儿童0.8kPa(80mm H20) 婴幼儿1.0kPa(100mm H20) 3岁以上小儿2.0kPa(200mm H20) 小儿脑水肿

8、与颅内高压的 治疗目标 1、使颅内压降至20mmHg以下 2、脑灌注压控制在70-120mmHg的范围内 （60mmHg以上） 3、预防脑疝 颅内压增高处理流程 1、决定是否需外科处理： 开颅，脑组织切除，脑室外引流 2、镇静：降低耗氧，降低基础代谢 3、血压处理：有效循环与液体复苏 4、渗透性利尿 5、巴比妥昏迷 6、低温治疗 药物治疗 1、甘露醇 2、髓袢利尿剂 3、白蛋白 4、肾上腺皮质类固醇 5、其他 纳酪酮、GM-1、胞二磷胆碱等 脑水肿分类 一、血管源性脑水肿 常见颅脑外伤、颅内感染等，因血脑屏障 损伤所引起 二、细胞毒性脑水肿 常见于小儿脑缺氧、缺血早期、病毒性脑 炎或中毒，是由于细胞内钠钙泵功能障碍 所致。 脑水肿分类 三、间质性脑水肿 脑脊液循环障碍，脑室内压力升高而扩大， 脑脊液从脑室壁与室管膜周围逸出，致细 胞外脑水肿 四、渗透性脑水肿 液体疗法不当、