完整word版护理不良事件定义

1、护理不良事件相关知识一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。（非计划、非正常、不希望发生的事件）二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷1、护理事故定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。2、护理事故分类:分类：1）、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的;2）、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;3

2、）、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;4）、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的3、护理差错-定义：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错1）、般护理差错：指在护理工作中， 由于责任或技术原因发生的错误， 未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。2）、严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术 过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造

3、成严重后果和 构成事故者5、护理缺点（陷） 定义：在临床工作中，虽然有某一环节的错误， 但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上（如错医嘱，但未执行） 的现象，称为护理缺点。四、临床常见护理不良事件类型： 1、护理缺陷： 医嘱处理缺陷口服药发放缺陷注射、 输液缺陷护理处置缺陷口病情观察、记录缺陷消毒隔离缺陷输血及血标本米集缺陷2、严重护理并发症：非难免压疮静脉炎3、意外事件：走失自杀烧/烫伤4、其他：跌倒/坠床误吸窒息管路滑脱5、另报：药物不良反应意外针刺伤五、不良事件分级 : 1）、警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。2）、不良事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而

4、非疾病本身造成的患者 机体与功能损害。3）、未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。4）、隐患事件由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件的危害 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效益、影响医院信誉 六、不良事件报告方式： 强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不 良事件，几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度，以 便有效地分析事件原因 自愿主动报告系统：是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门 或个人自愿上报不良事件，更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护 理安全管理。政府卫生主管

5、部门主办倡导自愿主动报告 七、建立不良事件上报系统： 1）. 建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统 2 、 ）建立非惩罚 性护理不良事件上报制度 , 提高上报率 八、主动上报护理不良事件激励机制： 1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚。 2）对不良事件首先提出建设性意见的 科室或个人给予奖励。 3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励 4）、主动上报护理不良事件的途径：网络、电话、口头、书面 5）、主动上报不良事件的意义：1）保证病人安全、 2）减少护理不良事件和护理缺陷、3）分 享相关信息 4）建立健全自愿报告机制 九、不良事件

6、上报范围：(1) 已发生事件：上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑 脱、标本问题、院内感染、物理伤害、操作失误、输液肿胀外渗、仪器 设施问题、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报非难免压疮除外。(2) 濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的 经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也 需要上报。3) 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。上报不良事件的方法：根据事件类型的不同，归口管理 意外不良事件 护理部，药品不良反应事件药剂科职业暴露事件和院内感染事件院感办，医疗器械不良反应事件设备科 输血反应事件输血科，医疗纠纷事件务部

7、24十、不良事件上报程序： (1) 一般不良事件：当事人应立即口头报告上 级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者 小时填报护理安全不良事件报告单签字后上报护理部。2)严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员， 及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、 会诊等工作，同时汇报主管院领导、 、护理部、医务科等部门，重大事 件的报告时限不超过 6 小时。当事科室应在 6 小时内填报护理安全不 良事件报告单及时上报护理部。一、科室分析讨论： 1、1 周内召开全科护理人员不良事件分析讨论会， 查找问题的缺陷、 分析原因、制定整改措施。十二、护理不良

8、事件分类： 1）不可预防的：正确的护理行为造成的不可预防的损伤如：难免压疮 2）可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤， 如，用药错误，管路滑脱 2）、不良事件防范措施： 1. 预防为主，建立健全规章制度 2. 开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制， 正确执行医嘱 4.提高风险意识， 加强细节、环节管理 5.树立法律意识 ,强化法制观念 6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.设立经验分享日， 从经验教训中 学习 ）3、加强重点环节管理预防安全隐患：输血安全管理管道护理管 理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤疑难危重病人安 全管

9、理评估、告知、预报、监控制度。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For P ersonal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.TO员bKO gH

10、nrogeftko TOpMenob3ymTflCH6yHeHHac egoB u Huefigo 员冶hmucno 贝 b30BaTbc 刃B KoMMepqecKux以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For P ersonal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uni