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文档简介

1、编号: 分类:市*医院TheHosp italof *Physicalexam in ati oncenterHealthCheckupList单位:姓名:电话:体检者基本情况姓名性别年龄民族籍贯职业职务婚姻状况地址宅电E-mail手机联系人电话吸烟史：无偶尔有（支/日*年）已戒年饮酒史：无偶尔有（支/日* 年）已戒年喜食：咸淡甜酸辣荤素健身运动：散步慢跑气功游泳太极拳迪斯科 广播操球类其他爱好既 往 史何时曾患何 种急慢性疾 病及用药情 况婚 姻 史1寸配偶及子女 健康情况手术史何年施行何手术：过敏史药物：食物：其他：家庭史咼血压：糖尿病：肿瘤：其他说明注：本表格由体检者本人根据自己的情况认

2、真填写，便于我们对体检结果系统分析内科检查心脏听诊心率：次/分神经系统血压：mmHg腹部触诊结论：医师签字：外 科 检 查身高cm体重发育营养体重指数（BMI）皮肤关节淋巴结结论：医师签字：五 官 科 检 查听力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅觉口腔结论：医师签字：眼 科 检 查视力左：右：色觉眼底左：右：裂隙灯左：右：结论：医师签字：外阴：正常白斑阴道正常膨出前壁子宫：正常肿瘤后壁附件：正 常包左宫颈正常糜烂：1n旷块右肥大纳氏囊肿息肉宫颈涂片：TCT宫颈病理涂片编号：结论:医师签字:经颅多普勒检查（TCD）结果（详见报告单：）医师签字:肝脏胆囊脾脏肾脏腺脏前列腺（男）子宫（女）附件（女）异常

3、脏器描述:结论:医师签字:心脏彩色超声检查（详见报告单）医师签字:骨强度综合评价:结论:医师签字:胸部线透视检查胸部线拍片检查（正位）：（见报告）颈椎光拍片检查：（见报告）腰椎光拍片检查：（见报告）医师签字:红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查：见报告医师签字:肺活肺活量量（VC）:最大呼气中期流速（MMEF）:流速体积曲线:1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）:结论（详见报告单）医师签字:结论（详见心电图检查记录报告单）医师签字:生化A套生化B套生化C套生化D套生化全项血型血糖血脂肾功肝功1肝功2尿酸甲肝抗体乙肝三系丙肝抗体TSGFAFPCEA血常规尿常规类风湿因子抗“0 ”（注：请在所选项目下打2, 下项目自选费用另计）CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）体检结论:防治

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