颅内高压症.ppt

1、颅内高压症的 发生机理和治疗 一 颅 内 压 增 高 1.1颅内压的形成与正常值 脑组织 正常情况下颅腔内三种内容物 脑脊液 血液 构成了颅内压（intracranial pressure，icp）一般情 况下以脑脊液压力代表颅内压。成人正常值 0.72.0kpa（70200mmh2o）儿童0.51.0kpa （50100mmh2o） 1.2 颅内压的调节和代偿： 一般情况下，颅内压与静脉压、呼吸、脑血流 量、脑脊液等关系密切，但主要是由脑脊液量的 增减来调节。 icp0.7kpa csf分泌吸收 icp 0.7kpa csf分泌吸收 另外当icp，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网 膜下腔，也起到

2、一定的调节颅内压的作用。 1.3颅内压增高的原因： 颅腔内容物的体积增大 颅内占位性病变使颅内空间相对变小 先天性畸形使颅腔的容积变小 1.4 颅内压增高的病理生理： （一）影响颅内压增高的因素 年龄 病变的扩张速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病 颅内体积颅内体积/压力关系曲线压力关系曲线 如体积如体积/ /压力已达到压力已达到处，在增加体处，在增加体 积，颅内压力上升速度将明显增快积，颅内压力上升速度将明显增快 （二）颅内压增高的后果： 脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡： 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣（cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿 1.5 颅内压

3、增高的类型 ： 根据病因分为两类: 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病变发展的快慢不同分类： 急性 亚急性 慢性 1.6 引起颅内压增高的疾病： 颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧 1.7 颅内压增高的临床表现： u头痛 u呕吐 三主症 u视神经乳头水肿 u意识障碍和生命体征的变化 u其他症状和体征 1.8 颅内压增高的诊断： 病史和神经系统的检查 影像学检查（ct mri dsa x线等） 腰椎穿刺 （1）一般系统的处理 （2）病因治疗 激素应用 （3）降低颅内压治疗 脑脊液体外引流 脱水药物的应用 （4）辅助过度换气 冬眠低

4、温疗法或亚低温疗法 （5）减少脑氧耗 巴比妥治疗 （6）抗生素的应用 （7）对症治疗 1.9 颅内高压的治疗原则： 急 性 脑 疝 acutecerebral hernia 徐 蔚 昆明医学院第二附属医院神经外科 1 概念 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压 力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低 压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要 结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔 道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称 为脑疝（cerebral hernia）。 2 解剖学基础 3 病因及分类 （1）病因： 外伤所致各种颅内血肿； 颅内脓肿； 颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大

5、脑 半球的肿瘤； 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变； 医源性因素； （2）分类 小脑幕切迹疝（又称颞叶疝） 枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝（又称扣带回疝） 脑疝示意图：脑疝示意图： 图中图中1： 扣带回疝扣带回疝 （大脑镰（大脑镰 下疝）下疝） 图中图中2： 小脑幕疝小脑幕疝 图中图中3： 枕骨大孔枕骨大孔 疝疝 4 病理： 颅内 压力 脑组织移位 脑疝形成 增高 脑组织缺血缺氧 脑水肿 脑出血 神经受压 5 临床表现: 小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱 枕骨大孔疝 生命体征紊乱出现较早，意识障碍 出现较晚。 6 处理： 严密观察生命体征和瞳

6、孔变化，保持呼吸道通畅， 吸氧。 迅速降低颅内压力，缓解病情，争取时间。 尽快手术去除病因。 如病因无法去除，可行姑息性手术缓解颅内高压。 侧脑室体外引流术。 脑脊液分流术。 减压术(内减压或者外减压手术）。 颅脑损伤的分类： 颅脑损伤按照损伤的解剖部位可分为以 下三类 ： 头皮损伤（scalp injury） 颅骨损伤（skull injury） 脑损伤 （brain injury） 1正常的头皮各层示意图 一 头 皮 损 伤 （scalp injury） 表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层 帽状腱膜层帽状腱膜层 帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨骨 膜层膜层 颅板颅板 2头皮损伤的分类

7、皮下血肿 头皮血肿（scalphematoma ) 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮损伤 头皮裂伤 （scalp laceration） 头皮撕脱伤（scalp avulsion） （1）头皮血肿（scalp hematoma） 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出 现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽 状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 皮下血肿示意皮下血肿示意 图图 血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央， 中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下 血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大 者可有波 动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的

8、临床特点：头皮血肿的临床特点： 头皮血肿的处理 ： 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后 期可穿刺 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足 时，可输血治疗。 多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 （2 2）头皮裂伤）头皮裂伤 (scalplaceration(scalplaceration) ) 头皮裂伤的处理： 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝 合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严 重者分期缝合； 抗感染和注射tat。 三、头皮撕脱伤（s

9、calp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重 的头皮损伤 ，撕脱范围较大， 严重时可撕脱整个头皮，病 人大量失血可致休克，较少 合并颅骨骨折或脑损伤 。 头皮撕脱伤的处理： 处理原则：处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； 争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注 射tat。 手术方法：手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚 期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨 膜一并撕脱者。 二 颅 骨 骨 折 skull fracture 颅骨 骨折 按骨折 部位分 骨折形 态分 骨折和外 界相 通与否 颅盖 骨折 颅底 骨折 线形 骨折 凹陷性 骨折 开放性 骨折 闭合性

10、 骨折 颅 骨 骨 折 分 类 2.1 线形骨折： 颅盖部发生率最高，单纯线形骨折不需特殊 处理，当骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部 位时，要警硬膜外血肿的发生。 颅底部的线形骨折，根据部位可分为三 种，其各有不同的体征和表现：如下 颅 底 骨 折 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 一般累及眶顶和 可累及蝶骨和颞骨 累及颞骨岩部后 筛骨，鼻出血眶 岩部，可有脑脊液 外侧和枕骨，出 周广泛瘀斑（熊 耳漏和鼻漏，累及 现乳突部皮下淤 猫眼征）脑脊液 海绵窦出现颅内 血斑(battle征）。 鼻漏 杂音和搏动性突眼 枕下肿胀瘀斑 神经损伤 神经损伤 后组神经损伤 几种颅盖骨折示意图几种颅盖骨折示

11、意图： 颅盖线形骨折颅盖线形骨折 颅底骨折示意图 颅前窝骨折（fracture of anterior fossa） 熊猫眼征，熊猫眼征，csfcsf鼻鼻 漏，嗅、视神经损伤，漏，嗅、视神经损伤， 气颅；气颅； 熊猫眼征熊猫眼征 颅中窝骨折（fracture of middle fossa） 颅后窝骨折（fracture of posterior fossa） 骨折累及颞骨岩部 后外侧时，伤后12 日出现乳突部皮下瘀 血斑，称battle征。 骨折在基底部，有 枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处 可有后组颅神经的损 害 2.2 凹陷性骨折： 多发生于额骨和顶骨，多为全层凹陷，少 数为内板凹陷。

12、（1）粉碎性骨折 ： 多发生于成人 （2）乒乓球样凹陷骨折：多见于婴幼儿 凹陷性骨折机理（凹陷性骨折机理（图示）图示） 凹陷性骨折凹陷性骨折图示图示 2.3 骨折的治疗： 1.颅底骨折的治疗： 1.1非手术治疗： 颅底骨折本身无需特别治疗，主要是对于合并 症和预防感染的治疗。 要做到合并脑脊液漏时，切忌不可堵塞和冲 洗，不做腰穿、头高卧床休息。 1.2手术治疗：视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视 神经，应在12小时内行视神经管探查减压；对于持久不愈（1月）的 脑脊液漏可行手术修 补瘘口。 2.凹陷骨折的治疗: 2.1手术治疗：a.骨折片陷入较深，合并有脑损伤和颅内高压， 甚至脑疝形成。

13、b.骨折引起脑功能障碍，如偏瘫等。 c.骨折片深 度超过1cm者。d. 开放性骨折 2.2非手术治疗：骨折片陷入不深（0.5cm），无神经系统损伤，病 人一般情况良好，可保守治疗。 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部引 起的，其损伤的程度取决于两个基本条件， 即致伤的因素和损伤的性质。受力部位和 受力性质的不同，引起脑损伤的程度也不 同。 三 脑 损 伤（brain injury） 3.1脑损伤作用力分类 作 用 力 直 接 间 接 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 挥鞭样损伤 颅颈连接处损伤 胸部挤压伤 加速性损伤 (injury of acceleration) 减速性损伤 (injury

14、of deceleration) 挤压性损伤 (crush injury) 挥鞭样损伤(whiplash injury) 头部运动落后于躯干所致的 脑损伤。 胸部挤压伤：又称创伤性窒息， 胸内压静脉压脑损伤。 3.2 脑损伤的分类 颅 脑 损 伤 病 变 出 现 的 时 间 和 外 界 是 否 相 通 开放性 脑损伤 闭合性 脑损伤 原发性 脑损伤 继发性 脑损伤 闭合性脑损伤 闭合性脑损伤在颅脑损伤中最为复杂，其造成的机制 很复杂，有时候很小的作用力可以造成很大的损伤。可以 概括为两种作用力造成：接触力：物体与头部直接接触 导致脑损伤。惯性力：来源于受伤瞬间头脑的减速或者 加速运动，使脑组织

15、在颅腔内急速移位，从而导致弥漫性 的脑损伤。所以这种减速伤造成的脑损伤更严重，常有早 期昏迷表现，在临床处理时候要慎重。 冲击伤（impact lesiom）：受力侧的脑损伤 对冲伤（contre-coup lesion）：受力部位的对侧的脑损 伤，通常对冲伤造成的闭合性脑损伤很严重。 3.3原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤（primary brain injury）指暴力作用于头部 时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡（cerebral concussion）、脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）及原发性脑干损伤（primary brain st

16、em injury） 等。 继发性脑损伤（secondary brain injury）指受伤一定时间 后出现的脑受损病变，主要有脑水肿（brain edema）和颅 内血肿（intracranial hematoma)。一般继发性损伤更严重， 通常需要手术治疗。 颅脑 损伤 原发性 继发性 脑震荡 弥漫性 轴 索损伤 脑挫 裂伤 原发性 脑 干损伤 下丘 脑 损伤 硬膜 外 血肿 硬膜 下 血肿 脑内 血肿 3.3.1原发性脑损伤： 1 脑震荡：主要指一过性功能障，主要表现为短暂 的（ 30min）意识障碍，通常有逆行性遗忘，短期内可自行好 转,神经系统检查无阳性体征，脑脊液和ct检查无异常

17、。 病理检查无肉眼可见变化 2 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury）：是由于惯性力 所致而造成脑白质广泛性轴索损伤，病变可分布整个大脑 半球；小脑及脑干。主要表现为较长时间昏迷，常继发严 重的脑水肿。ct和mri检查可见皮质和髓质交界多处的出 血病灶；病理可见轴索断裂的结果改变。 3 脑挫裂伤：一般受伤后立即出现意障碍（30min）， 有神经功障碍和体征，有颅内高压症，可进一步继发脑 疝形成。病理改变主要是脑组织大片坏死或出血。ct和 mri检查能明显的发现脑挫裂的部位和程度。 4 原发性脑干损伤：主要表现为受伤立即昏迷，昏迷的程 度较深，持续时间较长，瞳孔大小多变，可

18、出现病理征 阳性和呼吸循环功能紊乱。 5 下丘脑损伤（hypothalamus injury）：主要表现为意识和 睡眠障碍、高热和低热、尿崩症、水电解质紊乱、消化 道出血等。 脑挫裂伤示意图：脑挫裂伤示意图： 3.3.2继发性脑损伤 1 硬膜外血肿（ epidural hematoma） 【形成机制】一般由于颅骨损伤引起脑膜动脉 或者静脉窦破裂一起，或骨折与脑膜分离撕破 小血管引起。一般位于颅盖部，因为颅盖部的 硬脑膜和颅骨附着较松。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动 脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。 【临床表现和诊断临床表现和诊断】 1. 外伤史：局部软组织肿

19、胀，外伤史：局部软组织肿胀，x片示骨折线跨脑膜中动脉片示骨折线跨脑膜中动脉 沟或静脉窦。沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之 散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早

20、期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期 呼吸循环衰竭表现。呼吸循环衰竭表现。 【 ct表现和治疗】 ct检查：颅骨内 板与脑表面间双 凸形或梭形高密 度。 治疗：以直接手 术清除血肿为主， 也可钻孔引流， 保守治疗要慎重。 2 硬膜下血肿（subdural hematoma） 2.1急性硬膜下血肿 (acult subduralhematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型分两型，复合性血肿 出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血， 单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。 【临床表现】 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫

21、裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、头痛、呕吐、意识改变、 脑疝体征；脑疝体征； 局灶性体征局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失根据受累部位，可出现偏瘫、失 语、癫痫等；语、癫痫等； ct示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合 密度新月形、半月形影。密度新月形、半月形影。 ct表现: 示颅骨内板与脑表面之间高 等密度或混合密度新月形、半月 形影 治疗： 手术-开颅血肿清除、内外 减压； 非手术治疗-病情稳定、出 血量少者。 【ct表现和治疗】 2.2慢性硬脑膜下血肿(c

22、hronic subdural hematoma) 【形成机理形成机理】: 好发于好发于50岁以上老人，有轻微的头岁以上老人，有轻微的头 外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化 剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生 毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大， 血肿可发生于一侧或双侧。血肿可发生于一侧或双侧。 【临床表现与诊断】： （1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供

23、血不全症状、精神症状）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状 （临床以误认为（临床以误认为“老年状态老年状态”）。）。 【 ct表现和治疗】： ct示：颅骨内板下低密示：颅骨内板下低密 度新月形、半月形影，度新月形、半月形影， 少数为高、等或混杂密少数为高、等或混杂密 度。度。 治疗治疗首选方法为钻首选方法为钻 孔冲洗引流孔冲洗引流术。 3 脑内血肿 （intracerebral hematoma） 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障 碍加重为主，碍加重为主，ct示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的 或不规则高密度影或不规则高密度影 发生率

24、：发生率： 约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：出血与血肿的界定：直径直径3cm，脑干出血直，脑干出血直 径在径在1.5cm为血肿。为血肿。 【形成机理】 外伤外伤局部脑组织和血管破裂局部脑组织和血管破裂斑点样出血斑点样出血 血浆漏出和局部缺血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿循环改变，脑水肿出出 血和水肿血和水肿占位效应占位效应静脉淤血和血管自动调节静脉淤血和血管自动调节 功能丧失功能丧失进一步水肿和出血进一步水肿和出血进一步机械性组进一步机械性组 织破裂织破裂血压、血压、pao2、paco2和局部组织代谢及和局部组织代谢及 儿茶芬胺改变儿茶芬胺改变血肿形成和增大。血肿形

25、成和增大。 【临床表现】： 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不 可能鉴别。一般有头痛、恶心和呕吐表现等颅内可能鉴别。一般有头痛、恶心和呕吐表现等颅内 高压表现，严重时可以出现意识障碍；局灶体征：高压表现，严重时可以出现意识障碍；局灶体征： 瞳孔散大瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减，脉搏进行性减 慢。慢。 【治疗】： 手术与否根据手术与否根据 临床状况、血肿量、临床状况、血肿量、 医生经验决定，脱医生经验决定，脱 水剂、

26、抗癫痫药、水剂、抗癫痫药、 镇静剂和抗生素是镇静剂和抗生素是 需要的。需要的。 4 特殊部位的血肿 （hematoma in unusual locations） (1)创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage) (2) 多发性血肿(multiple intracranial hematomas) (3) 后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa) (4) 迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma) 4.1创伤性脑室内出血 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，

27、部分 可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室 管膜下静脉变形破裂所致； 可能是dai的一个表现；出血量与预后关 系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞 发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏 局灶性体征，ct示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。 量大时可行脑室穿刺引流。 创伤性脑室内出血 ctct示示 脑室内血脑室内血 凝块可伴有脑室扩大。凝块可伴有脑室扩大。 治疗治疗 量大时可行量大时可行 脑室穿刺引流。脑室穿刺引流。 4.2多发性血肿： 同部位不同类型；不同部位同一类型； 不同部位不同类型。病情较单发血肿更 重更复杂。 4.3后颅窝血肿： 包括硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部 直接暴力所

28、致 。 病情凶险，需及时诊断及时处理。 4.4迟发性创伤性颅内血肿 【 定义定义 】 首次首次ctct检查未发现血肿，而检查未发现血肿，而 在以后的在以后的ctct检查中发现了血肿，检查中发现了血肿， 或在原无血肿的部位发现了新或在原无血肿的部位发现了新 的血肿。原因可能与缺血、水的血肿。原因可能与缺血、水 肿、血管失调节、血压、血气、肿、血管失调节、血压、血气、 局部代谢产物的作用等有关。局部代谢产物的作用等有关。 多见于伤后多见于伤后2424小时内，小时内，6 6小时内小时内 发生率最高。发生率最高。 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤: 特点：特点：有创口，可休克，易感染，须清创有创口，可休克

29、，易感染，须清创 临床表现临床表现：意识障碍意识障碍 、局灶症状、生命体、局灶症状、生命体 征改变、休克。征改变、休克。 诊断：诊断：伤口检查、伤口检查、x-ray、ct（了解骨折类（了解骨折类 型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤 等）。等）。 （一）非火器所致的开放性脑损伤： （二）火器所致的开放性脑损伤： 火器所致开放性脑损伤几种形式火器所致开放性脑损伤几种形式 1.切线伤切线伤 2.盲管伤盲管伤 3.颅内反跳伤颅内反跳伤 4.颅外反跳伤颅外反跳伤 5.对穿伤对穿伤 开放性颅脑损伤术中图片，手术清创时开放性颅脑损伤术中图片，手术清创时 由浅入深

30、，逐层进行，硬膜必须妥善关闭由浅入深，逐层进行，硬膜必须妥善关闭 。 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 颅脑损伤的处理 掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行 个体化处理。个体化处理。 处理继发性脑损伤，防治脑疝及各种并处理继发性脑损伤，防治脑疝及各种并 发症为重点。发症为重点。 颅脑损伤诊治要点： (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有明确有无头部损伤：有意识障碍又有 头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和明确脑损伤有多重：通过意识水平和 局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大

31、局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大 者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤 还是视神经损伤。还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状病人伤情变化情况：及时进行意识状 况评价是极其重要的。况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器 损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。 昏迷病人的处理七点注意事项： (a) (a) 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(airway)(airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、：吸尽痰、血块、呕吐物、 异物，及时异物，及时

32、 气管插管。气管插管。 (b) (b) 保证充足通气保证充足通气(breathing)(breathing)：维持血气在正常范围，必：维持血气在正常范围，必 要时行过度通气。要时行过度通气。 (c) (c) 维持循环稳定维持循环稳定(circulatory condition)(circulatory condition)：头损伤本身：头损伤本身 很少引起低很少引起低 血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时 纠正。纠正。 (d) (d) 迅速作出诊断迅速作出诊断(diagnosis)(diagnosis)：根据受伤机制、着力点、：根据受伤机制、着力点、 临

33、床表现和临床表现和 必要的辅助检查，作出初步诊断。必要的辅助检查，作出初步诊断。 (e) (e) 需要时进行外科干预需要时进行外科干预(evacuation)(evacuation)：有血肿及时清除：有血肿及时清除 血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (f) (f) 保持水电平衡保持水电平衡(fluid)(fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。 (g) (g) 医疗文件的书写医疗文件的书写和其它必需的辅助检查和其它必需的辅助检查 （graphgraph）：）： 客观的记录和其它检查。客观的记录和其它检查。

34、颅脑损伤的处理原则： （一）病情观察一）病情观察 注意注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征意识、瞳孔、神经体征、生命体征 的观察。（传统意识障碍分为的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、意识清楚、模糊、 浅昏迷、昏迷、深昏迷浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别个级别。glasgow昏昏 迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个 方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最最 高分为高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷， 最低分为最低分为3 3分。）分。） （二）特殊监测： 1. ct检查：动态ct检查有助于早期发现迟 发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊 治方案，判断疗效。 2. 颅内压监测： 颅内压2.7kpa（270mmh2o）一般无需手术， 颅内压5.3kpa（530mmh2o）提示预后极差。 3. 诱发电位监测： （三）脑损伤的分级 1.按伤情分级：按伤情分级： （1）轻型（）轻型（级）级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷