胸部损伤病人的护理

1、胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理 本章重点本章重点 掌握掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。 熟悉熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 了解了解：肋骨骨折的处理原则。：肋骨骨折的处理原则。 解剖及生理 解剖：解剖： 胸壁胸壁-胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨 -肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤 胸部胸部 胸膜胸膜脏、壁层脏、壁层 脏器

2、脏器心、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管 食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管 作用：作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能支撑保护内脏，参与呼吸功能 生理：生理： 胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为- 8 -10cmH2O 胸膜 胸部损伤胸部损伤 v定义：受各类因素的影 响，使得包括胸膜的全 层胸壁的完整性破损， 造成胸膜腔与外界相通 暴力挤压、冲撞、钝器暴力挤压、冲撞、钝器 闭合性胸部损伤闭合性胸部损伤 轻轻 重重 挫伤挫伤 骨折骨折 气胸气胸 血胸血胸 心脏挫伤心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息肺爆震伤、创伤性窒息 利器、火器利器、火器 开放性损伤（重）开放性损伤（重） 气胸气胸 血胸

3、血胸 呼吸、循环损伤呼吸、循环损伤 衰竭、死亡衰竭、死亡 临床表现临床表现 v胸痛胸痛 v呼吸困难呼吸困难 v咯血咯血 v休克休克 体征体征 v望望：胸壁表面、运动：胸壁表面、运动 情况情况 v触触：压痛、捻发音、：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位骨摩擦音、气管移位 等等 v叩叩：积气鼓音、积液：积气鼓音、积液 浊音浊音 v听听：呼吸音减弱或消：呼吸音减弱或消 失失 处理原则处理原则 v非手术治疗非手术治疗： v 镇痛 v 预防感染 v 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 v 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 v 补充血容量 v手术治疗手术治疗 v 剖腹探查 胸部创伤的紧急处理胸部创伤的紧急

4、处理 入院前急救处理入院前急救处理 入院后的急诊处理入院后的急诊处理 胸部创伤院前急救处理胸部创伤院前急救处理 v 原则： v 基本生命支持基本生命支持 v 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容 量，镇痛量，镇痛 v 低血压低血压 cvpcvp、进行性血胸、胸腔闭式引流血量、进行性血胸、胸腔闭式引流血量 300mlh- 300mlh-开胸手术开胸手术cvpcvp、颈静脉努张，、颈静脉努张， 心音遥远，心脏压塞，心音遥远，心脏压塞， -开胸手术开胸手术 v 严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理 v 张力性气胸需有活瓣的张力性

5、气胸需有活瓣的胸腔穿刺针胸腔穿刺针或闭或闭 式引流式引流 v 开放性气胸需迅速包扎和开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口封闭伤口 v 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难 者，予以者，予以人工辅助呼吸人工辅助呼吸 胸部创伤院内急诊处理胸部创伤院内急诊处理 v 急症室：急症室： v 穿透性胸部外伤重度休克穿透性胸部外伤重度休克 v 穿透性胸部外伤濒死者，穿透性胸部外伤濒死者， v 且高度怀疑存在急性心包填塞且高度怀疑存在急性心包填塞 v 急症开胸指征： v 胸膜腔内进行性出血 v 心脏大血管损伤 v 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 v 食管破裂 v 胸腹联合伤 v 胸壁大块缺

6、损 v 胸内存留较大的异物 肋骨骨折肋骨骨折 v人群：人群：中老年人中老年人 v分类：分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折或多处骨折 v部位：部位：多见第多见第4-74-7肋骨骨折肋骨骨折( (长长, ,薄薄) ) v 第第1-31-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉） v 第第8-108-10肋骨不易折断肋骨不易折断( (肋弓，与胸骨相连弹性肋弓，与胸骨相连弹性 大大 v 第第11-1211-12肋骨较少发生骨折肋骨较少发生骨折( (游离游离) ) 病因病因 v外来暴力：直接、 间接 v老年人因咳嗽或喷 嚏引

7、起 v病理性骨折：肿瘤 侵犯、营养不良 病理生理病理生理 单根或数根肋骨单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大呼吸功能影响不大 单处骨折单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位尖锐的肋骨端段向内移位 胸膜肺组织胸膜肺组织 气胸、血胸等气胸、血胸等 刺破肋间血管刺破肋间血管 出血出血 撕破撕破A 喷射性出血喷射性出血 恶化恶化 多处多根肋骨骨折多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动反常呼吸运动 （连枷胸）（连枷胸） 胸腔内压力不平衡胸腔内压力不平衡 缺氧缺氧 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 功能衰竭功能衰竭 临床表现临床表现 v症状：疼痛、咳嗽、咯 血;重

8、者气促、 呼吸困难、发绀、 休克 v体征：压痛、肿胀、可 触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿 v诊断：X-ray 后果后果 纵隔扑动影 响肺通气，导致 体内缺氧和CO2 滞留,静脉回流 受阻，严重者可 发生呼吸和循环 衰竭 处理原则处理原则 v闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症症 v闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理包扎，处理合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸），建立人工气道，建立人工气道， 预防感染预防感染 v开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清

9、创固定，胸膜腔闭式引流术，胸膜腔闭式引流术， 抗感染抗感染 气胸气胸 v概念概念：胸膜腔内积气：胸膜腔内积气 v病因病因：多因利器或肋骨：多因利器或肋骨 断端刺破胸膜、肺及支断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜气管后，空气进入胸膜 腔所致腔所致 v分为分为：闭合性、开放性：闭合性、开放性 和张力性和张力性 分分 类类 l 闭合性气胸闭合性气胸 l 开放性气胸开放性气胸 l 张力性气胸张力性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 v定义定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔 v特点特点：不再继续发展：不再继续发展 v临床表现和诊断临床表现和诊断 ： 小量气胸：无明

10、显症状。小量气胸：无明显症状。 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧 叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 胸部胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。 处理原则处理原则 v 小量气胸：自行吸收小量气胸：自行吸收 v大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 v抗感染。抗感染。 开放性气胸开放性气胸 v定义定义：由刀刃锐器：由刀刃锐器 或弹片、火器造成或弹片、火器造成 胸部穿透伤，胸膜胸部穿透伤，胸膜 腔与外界大气腔与外界大气 相通，相通， 以致空气可随呼吸以致空气可随呼

11、吸 自由出入胸膜腔自由出入胸膜腔 v特点特点：继续漏气：继续漏气 病理生理病理生理 患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷 双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压 吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 缺氧缺氧 呼气时呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍 循环功能障碍循环功能障碍 临床表现临床表现 v症状症状：气促、发绀、呼吸困难、休克：气促、发绀、呼吸困难、休克 v体征体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入：可见伤侧

12、胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入 伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈 鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键 侧移位侧移位 vX-rayX-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位 处理原则处理原则 v紧急封闭伤口紧急封闭伤口 v抽气减压抽气减压 v清创缝合、胸膜腔闭式清创缝合、胸膜腔闭式 引流术引流术 v剖胸探查剖胸探查 v吸氧、纠正休克、抗感吸氧、纠正休克、抗感 染治疗染治疗 张力性气胸张力性气胸 v定义定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形：又称高压性气胸，伤后伤

13、口与胸膜腔相通，且形 成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活 瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不 断增多，压力越来越大，病人出现断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难， 大汗淋漓，休克等。大汗淋漓，休克等。 v病因病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。 临床表现和诊断临床表现和诊断 v症状症状： 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休 克、窒

14、息克、窒息 。 v体征体征 ： 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小， 皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 vx线检查线检查： 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。 v诊断诊断：胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此 反复。反复。 处理原则处理原则 v立即立即排气减压排气减压 v胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术 v剖胸探查剖胸探查 v抗炎治疗抗炎治疗 三种气胸比较三种气胸比较 血胸血胸 v定

15、义定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。：胸部损伤引起胸膜腔积血。 v临床表现临床表现： * * 少量血胸（成人少量血胸（成人0.5L0.5L以下）：以下）：X X示肋膈角消失示肋膈角消失 * * 中量（中量（0.5-1L0.5-1L）和大量（）和大量（1L1L以上）出血：低血容量休克症以上）出血：低血容量休克症 状，伴胸膜腔积液征象状，伴胸膜腔积液征象 * * 血胸并发感染血胸并发感染 * * 胸部胸部X X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 * * 诊断：诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊胸膜穿刺抽出血液可以确诊 血胸的影响血胸的影响 u 血容量减少休克血容量减少

16、休克 u 胸膜腔内集聚肺萎陷胸膜腔内集聚肺萎陷 u 凝固性血胸凝血块机凝固性血胸凝血块机 化形成纤维组织束缚肺化形成纤维组织束缚肺 和胸廓影响呼吸功能和胸廓影响呼吸功能 u 感染脓胸感染脓胸 进行性血胸进行性血胸 v 脉搏细速、血脉搏细速、血 压下降压下降 v 输血、补液输血、补液 v HB下降、下降、RBC、 HCT v 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 v 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 治治 疗疗 v非进行性血胸非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多胸：小量自然吸收；积血量多胸 穿，必要时胸膜腔闭式引流。穿，必要时胸膜腔闭式引流。 v进行性血胸进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手术：补充血容量抗休克，同时手

17、术 探查。探查。 v凝固性血胸凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染按：出血停止后手术，对已感染按 脓胸处理，及时作胸腔引流。脓胸处理，及时作胸腔引流。 心脏损伤心脏损伤 心脏挫伤心脏挫伤 v临床表现：心前区疼痛，伴心悸，临床表现：心前区疼痛，伴心悸， 呼吸困难呼吸困难 v辅助检查：心电图、二维超声心动辅助检查：心电图、二维超声心动 图（显示心脏结构和图（显示心脏结构和 功能变化）功能变化） v处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、 补充血容量、控制心律失常和心力补充血容量、控制心律失常和心力 衰竭衰竭 心脏破裂心脏破裂 v临床表现临床表现：开放性损伤出血：开放性损伤出

18、血- -休休 克克- -死亡；闭合性损伤低血容量死亡；闭合性损伤低血容量- - 休克、颈静脉怒张、休克、颈静脉怒张、BECKBECK三联症：三联症： 静脉压升高静脉压升高 心博微弱、心音遥远心博微弱、心音遥远 动脉压降低，脉压小动脉压降低，脉压小 v检查检查：心包穿刺和二维超声心动：心包穿刺和二维超声心动 图（有无心包积血及积血量）图（有无心包积血及积血量） v处理处理：手术抢救：手术抢救 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理 v护理评估： v健康史：一般资料、受伤史 v机体状况： v生命体症、伤口 v气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、 咯血量、次数 v辅助检查结果 胸部损伤病人的护理胸

19、部损伤病人的护理 v护理诊断：护理诊断： * * 气体交换受损气体交换受损 * * 心输出量减少心输出量减少 * * 疼痛疼痛 * * 潜在并发症：肺潜在并发症：肺 部或胸腔感染、部或胸腔感染、 心包填塞心包填塞 * * 恐惧恐惧 护理措施护理措施 （一）现场急救（一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能（二）维持正常呼吸功能 （三）病情观察（三）病情观察 （四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量 （五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染（六）预防感染 （七）床旁急救（七）床旁急救 （八）心理护理（八）心理护理 （一）现场急救（一）现场急救 1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。

20、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。 2、开放性气胸：立即封闭伤口。开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽 气或胸膜腔闭式引流。气或胸膜腔闭式引流。 （二）维持呼吸功能（二）维持呼吸功能 1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧吸氧 3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽咳嗽排痰排痰 5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、拍背拍背，减少肺部并发症，减少肺部并发症 8.

21、必要时吸痰必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸 （三）病情观察（三）病情观察 1.严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、 节律、幅度。节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象有无心包填塞征象 （四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量 1.迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术剖胸止血术 （五）减轻疼痛与不适（五）减

22、轻疼痛与不适 1. 肋骨骨折：肋骨骨折： 胸带固定胸带固定 1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭 2. 连枷胸：连枷胸： 悬吊牵引悬吊牵引 内固定术内固定术 3. 非药物性非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂 （六）预防感染（六）预防感染 1. 密切观察体温变化密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素 （七）床旁急救（七）床旁急救 1. 解除心脏

23、压塞解除心脏压塞 2. 作好剖胸探查术前准备作好剖胸探查术前准备 3. 快速输血，抗休克治疗快速输血，抗休克治疗 4. 心脏骤停，心肺复苏心脏骤停，心肺复苏 （八）心理护理（八）心理护理 1.加强病房巡视，增进与病人的交流。加强病房巡视，增进与病人的交流。 2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。 3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个 问题。问题。 4. 关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。 5. 介绍各项检查治疗护理相关知识。介绍各项检查治疗护理相关知识。 健康教育健康

24、教育 （一）（一）急救知识急救知识 （二）（二）介绍各项检查治疗护理相关知识介绍各项检查治疗护理相关知识 （三）（三）出院指导出院指导 （一）急救知识（一）急救知识 急诊术前指导急诊术前指导 变开放性损伤为闭合性损伤变开放性损伤为闭合性损伤 刺入心脏的异物不急于拔除刺入心脏的异物不急于拔除 家属应详细介绍病人的受伤史家属应详细介绍病人的受伤史 （二）介绍各项检查治疗（二）介绍各项检查治疗 护理相关知识护理相关知识 1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项解释各项检查、治疗的意义和注意事项 2.体位指导（昏迷、休克、术后）体位指导（昏迷、休克、术后） 3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽指导练习腹式深

25、呼吸、有效咳嗽 4.鼓励病人早期活动鼓励病人早期活动 （三）出院指导（三）出院指导 1.注意安全，防止意外事故的发生。注意安全，防止意外事故的发生。 2.出院后出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、月回院复查，如突然出现胸闷、 胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即 就医就医 3.休息与活动。休息与活动。 4.饮食。饮食。 胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流 的实施与护理的实施与护理 v目的目的 v原理原理 v适应证适应证 v胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置 v胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置 v护理措施护理措施 目目 的的 1. 排除胸膜腔内

26、的液体及气体，并预防其反流。排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。 胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置 （二）原（二）原 理理 v胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外 界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔 内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢 复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成

27、负压水复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水 柱，阻止空气进入胸膜腔。柱，阻止空气进入胸膜腔。 （三）适应证（三）适应证 v气胸气胸 v血胸血胸 v脓胸脓胸 v心胸手术后心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置 目的目的 部位部位 管径管径 排液排液 腋中腋中/后线第后线第 1.52cm 68肋间肋间 排气排气 锁骨中线第锁骨中线第 1cm 2肋间肋间 排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点 1.52cm 胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流 （一）肋间径路 （二）肋床径路 慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。 护理措施护理措施 1. 保持管道的密闭保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅保持引流管通畅 4. 观察和记录观察和记录 5. 拔管（指征、方法）拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理拔管后的护理 1.保持管道的密闭保持管道