临床病例分析：急性肾小球肾炎

1、 急性肾小球肾炎 主 要 内 容 疾病简介 药物治疗 小结 定义 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN），简称急性 肾炎，是一种以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，临 床上以急性起病、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和一过性 肾功能受累为特点。部分病例有急性链球菌或其他病原微生物感 染史，多在感染后的1-4周发病，大多数预后良好。 病因及发病机制 细菌感染 链球菌最常见 发病机制 病毒感染 水痘病毒 麻疹病毒 腮腺炎病毒 乙型肝炎病毒 EB病毒、巨细胞病 毒 立克次体 斑疹伤寒 螺旋体 梅毒 链球菌感染的发病机制 急性肾小球肾炎以链球菌感染最常见，又称

2、为急性链 球菌感染后肾炎。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体 炎）、猩红热，皮肤肿等链球菌感染后。-溶血性链 球菌A族、12型中的“致肾炎菌株”是大多数急性链 球菌感染后肾炎的病因。 细菌胞浆、肾炎株相关蛋白、链球菌的某些带正电荷部分 （主要致病抗原） 刺激机体形成循环或原位免疫复合物 激活补体及各种炎症介质、中性粒细胞、单核细胞 引起急性肾炎的发生 临床表现 多发于3-12岁儿童，可呈学校、家庭等集中流行倾 向，以春、冬季好发。 潜伏期：呼吸道链球菌感染后1-3周，平均10天 皮肤链球菌感染后潜伏期较长，3-4周 老年患者前驱症状不典型 皮肤感染较呼吸道感染发病率高 急性肾小球肾炎的症状 血尿

3、蛋白尿 少尿 水肿 高血压 肾功能异常 全身症状 治疗水肿 可口服利尿剂治疗，首选袢利尿剂，如呋塞米。利尿 剂应用时应注意避免水电解质平衡失调，尤其是低血 钾，可以使用保钾利尿剂。 治疗高血压 一般卧床休息、限制钠盐摄入、利尿治疗血压即可控 制 。 高血压患者应限盐3g/d，但对严重高血压或急性高 血压脑病应及时使用抗高压药物。 由于急性肾炎产生水钠潴留和容量依赖性高血压，因 此治疗首选利尿剂，可选用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂。 肾功能异常 严重水肿或高血压导致肾功能一过性受损，肾小球滤 过率明显下降，大多数可自行利尿后恢复。 长时间无尿或者少尿 急性肾衰（ARF）对利尿剂治 疗不起反应者，或AR

4、F合并肺水肿和（或）脑水肿者， 或高钾血症者，应紧急血液透析或持续性静脉血液滤 过，帮助患者度过危险期。由于水钠潴留引起的急性 肺水肿、左心衰者，血液超滤可使病情迅速缓解。 利尿剂的分类 消除感染 A组-溶血性链球菌是急性细菌性咽炎及扁 桃体炎的主要病原菌，而肾小球肾炎和风 湿热是溶血性链球菌感染后发生的非化脓 性并发症。因此针对-溶血性链球菌感染 选用抗菌药物。 1.青霉素为首选 可选青霉素G，肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V， 阿莫西林，某些患者依从性差，可予苄星青霉素单剂 肌注。 青霉素类抗生素的分类 （1）主要作用于革兰阳性菌药物：青霉素G、普鲁卡因 青霉素、苄星青霉素、青霉素V （2

5、）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西 林 （3）广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 青霉素类的抗菌谱及注意事项 青霉素适用于：溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青 霉素敏感的金葡菌等革兰阳性球菌 也可用于草绿色链球菌和肠球菌 注意：过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立 即给病人注射肾上腺素，并给与吸氧、应用升压药、 肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 2.青霉素过敏者可口服红霉素 大环内酯类抗生素 （1）作为青霉素过敏的替代药物，用于以下感染： -溶血性链球菌、肺炎链球菌的敏感菌所致的上、下 呼吸道感染 敏感-溶血性链球菌所引起的猩红热及蜂窝织炎 白喉及白喉带菌者 （

6、2）军团菌病 （3）衣原体属、支原体属所致的呼吸道及泌尿生殖系 统感染 （4）其他：口腔感染、百日咳等 3.其他可选药物 口服第一代第二代头孢菌素，但不能用于青霉素过敏 性休克的患者 磺胺类不易清除咽部细菌，A组-溶血性链球菌对四环 素耐药多见，这两类药不宜选用。 头孢菌素类抗生素的分类 第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革 兰阴性杆菌有一定抗菌活性 注射剂 头孢拉定、头孢唑林、头孢噻吩 口服 头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代：对革兰阳性球菌活性与一代相仿或落差，对 部分革兰阴性杆菌有一定抗菌活性 注射剂 头孢呋辛、头孢替安 口服 头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大 抗菌作用 注射剂 头孢噻肟、头孢曲松 头孢他啶、头孢哌酮 （肠杆菌科、铜绿假单胞菌高度抗菌活性） 口服 头孢克肟、头孢泊肟酯 （对铜绿假单胞菌无抗菌活性）