临床病例分析：多发性骨髓瘤的药学监护

1、 主要内容主要内容 疾病简介疾病简介 1 病例分析病例分析 2 小结小结 3 疾病简介疾病简介 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是一种肿是一种肿 瘤浆细胞病，其特征是骨髓瘤浆细胞病，其特征是骨髓 微环境中恶性微环境中恶性浆细胞的克隆浆细胞的克隆 性增生性增生，血液或尿中存在单，血液或尿中存在单 克隆蛋白，以及伴随的器官克隆蛋白，以及伴随的器官 功能障碍。功能障碍。占全部恶性肿瘤占全部恶性肿瘤 的的 1，占血液系统肿瘤的，占血液系统肿瘤的 10。 疾病简介疾病简介 贫血贫血 骨骼骨骼 病变病变 高钙高钙 血症血症 感染感染 骨痛骨痛 肾功能肾功能 损害损害 药物治疗药物治疗 发现上腹部疼痛发现上腹部疼痛

2、 3 3月余，膝关节月余，膝关节 痛痛1010余天。余天。 7 7月诊断为多发性月诊断为多发性 骨髓瘤，给予骨髓瘤，给予VADVAD 方案方案1 1次化疗，次化疗，硼硼 替佐米替佐米+ +阿霉素阿霉素+ + 地塞米松化疗地塞米松化疗1 1次次 WBC3.8 109/L WBC3.8 109/L HGB109g/L HGB109g/L； PLT142 109/L PLT142 109/L， 肝功、血清乳酸脱氢肝功、血清乳酸脱氢 酶、血清尿酸测定、酶、血清尿酸测定、 血离子正常范围血离子正常范围血清血清 肌酐肌酐216.0umol/L216.0umol/L； 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 阳性阳性；

3、隐血隐血 +1 +1； 主诉主诉 现病史现病史 辅助检查辅助检查 病例分析病例分析 患者谢某患者谢某 男男 43 43岁岁 身高身高172cm 172cm 体重体重74kg 74kg 体表面积体表面积1.881.88 CT:CT:检查印象：检查印象：1.1.左肺下叶陈旧性病变；左肺下叶陈旧性病变；2.2.纵隔淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大； 3.3.胸椎、腰椎及双侧肋骨改变，考虑多发性骨髓瘤；胸椎、腰椎及双侧肋骨改变，考虑多发性骨髓瘤； 初始用药方初始用药方案案 药物作用药物作用 名称、给药剂量名称、给药剂量 保肝保肝 脱氧核苷酸钠注射液脱氧核苷酸钠注射液 100mg 100mg 静脉输液静脉输液

4、 1/ 1/日日 保护心脏保护心脏 左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液 1g 1g 静脉续滴静脉续滴 1/ 1/日日 增强免疫力增强免疫力 胸腺五肽注射液胸腺五肽注射液 10 mg 肌肉注射肌肉注射 1/日日 抑酸保胃抑酸保胃 泮托拉唑钠肠溶片泮托拉唑钠肠溶片 20mg 口服口服 2/日日 治疗骨质疏松治疗骨质疏松 骨化三醇胶丸骨化三醇胶丸 0.25ug 口服口服 1/日日 碳酸钙碳酸钙D3片片 20mg 口服口服 1/日日 利尿利尿 托拉塞米注射液托拉塞米注射液 10mg 静脉注射静脉注射 1/日日 化疗方案化疗方案 阿霉素阿霉素 10mg 硼替佐硼替佐 米粉针米粉针 1.75mg1.75mg 地

5、塞米松地塞米松 注射液注射液 15mg 沙利度胺沙利度胺 片片100mg 1.4.8.11 1.4.8.11 天天 1/1/晚晚 初始用药方案分析初始用药方案分析 多发性骨髓瘤诊治指南多发性骨髓瘤诊治指南20132013年第年第1 1版版 初始用药分析初始用药分析 沙利度胺联合硼替佐米、阿霉素、地塞米松方案沙利度胺联合硼替佐米、阿霉素、地塞米松方案 治疗多发性骨髓瘤的疗效观察治疗多发性骨髓瘤的疗效观察 初始用药监护初始用药监护沙利度胺沙利度胺 沙利度胺沙利度胺 沙利度胺联合地塞米松治疗老年多发性沙利度胺联合地塞米松治疗老年多发性 骨髓瘤的疗效分析及不良反应骨髓瘤的疗效分析及不良反应 初始用药监

6、护初始用药监护硼替佐米硼替佐米 骨髓抑制：粒骨髓抑制：粒 系细胞减少、系细胞减少、 血小板减少血小板减少 消化系统：便消化系统：便 秘、恶心、呕秘、恶心、呕 吐吐 惊厥惊厥 感觉周围感觉周围 神经病变神经病变 硼替佐米硼替佐米 病情变化病情变化 10-28 10-28 午后，患者排便过程中出现惊厥，一过性意午后，患者排便过程中出现惊厥，一过性意 识不清，请神内会诊，会诊意见：脑识不清，请神内会诊，会诊意见：脑CTCT未见异常，未见异常， 不需特殊治疗。不需特殊治疗。 硼替佐米硼替佐米 病情变化病情变化 10-31 患者精神状态较好，一直未排便，食欲减退， 手部发麻，左手比右手重。疱疹 周围神经

7、病变周围神经病变 嘱患者注意四肢保暖，不用冷水洗脸洗脚，每嘱患者注意四肢保暖，不用冷水洗脸洗脚，每 晚用温水泡脚，局部按摩，补充晚用温水泡脚，局部按摩，补充B B族维生素。族维生素。 加用麻仁滋脾丸加用麻仁滋脾丸 用于润肠通便、消食导滞。用于润肠通便、消食导滞。 嘱患者服药期间忌食生冷辛辣油腻之物。嘱患者服药期间忌食生冷辛辣油腻之物。 病情变化病情变化 停化疗停化疗11-02 11-04 用药分析用药分析 唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液 4mg 静脉静脉 输液，停用托拉塞米输液，停用托拉塞米 唑来膦酸是唑来膦酸是第三代双膦酸盐，通过抑制骨细第三代双膦酸盐，通过抑制骨细 胞的活性胞的活性和诱导破骨

8、细胞凋亡来抑制骨吸收，和诱导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收， 可以用于恶性肿瘤引的骨转移、骨质疏松症、可以用于恶性肿瘤引的骨转移、骨质疏松症、 高钙血症等的治疗，其治疗具有给药剂量小，高钙血症等的治疗，其治疗具有给药剂量小， 给药方便，依从性好等优点。给药方便，依从性好等优点。 用药监护用药监护唑来膦酸唑来膦酸 1 与与利尿剂利尿剂合用时合用时 可能会增大可能会增大低血低血 钙钙的危险性的危险性 2 与与沙利度胺沙利度胺合用合用 时会增加多发性时会增加多发性 骨髓瘤患者骨髓瘤患者肾功肾功 能异常能异常的危险性的危险性 3 首次使用唑来膦首次使用唑来膦 酸时应密切监测酸时应密切监测 血清中钙、磷、血清

9、中钙、磷、 镁以及血清肌酸镁以及血清肌酸 酐的水平。酐的水平。 病情变化病情变化 停化疗停化疗11-02 11-04 用药分析用药分析 唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液 4mg 静脉静脉 输液，停用托拉塞米输液，停用托拉塞米 唑来膦酸是唑来膦酸是第三代双膦酸盐，通过抑制骨细第三代双膦酸盐，通过抑制骨细 胞的活性胞的活性和诱导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收，和诱导破骨细胞凋亡来抑制骨吸收， 可以用于恶性肿瘤引的骨转移、骨质疏松症、可以用于恶性肿瘤引的骨转移、骨质疏松症、 高钙血症等的治疗，其治疗具有给药剂量小，高钙血症等的治疗，其治疗具有给药剂量小， 给药方便，依从性好等优点。给药方便，依从性好等优点。

10、用药监护用药监护唑来膦酸唑来膦酸 1 与与利尿剂利尿剂合用时合用时 可能会增大可能会增大低血低血 钙钙的危险性的危险性 2 与与沙利度胺沙利度胺合用合用 时会增加多发性时会增加多发性 骨髓瘤患者骨髓瘤患者肾功肾功 能异常能异常的危险性的危险性 3 首次使用唑来膦首次使用唑来膦 酸时应密切监测酸时应密切监测 血清中钙、磷、血清中钙、磷、 镁以及血清肌酸镁以及血清肌酸 酐的水平。酐的水平。 11-0511-05 患者出现发热，体温患者出现发热，体温3939 给予头孢哌酮舒巴坦给予头孢哌酮舒巴坦 3g 1/12 3g 1/12小时小时 血必净注射液血必净注射液 50ml 1/ 50ml 1/日日 WBC 3.8WBC 3.8* *109/L GR 80.8%109/L GR 80.8% 病情变化病情变化 病情变化病情变化 唑来膦酸的不良反应主要有流感样症状唑来膦酸的不良反应主要有流感样症状( (发热、关节痛、肌痛、发热、关节痛、肌痛、 一过性骨痛一过性骨痛) )、口渴等。、口渴等。 患者肾功能损害，患者肾功能损害， 影响唑来膦酸的排泄影响唑来膦酸的排泄