临床病例分析：缺血性脑卒中 (2)

1、 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各 种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经 症状的一群临床综合征。 动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄 供应血管本身 血管内流动的血液成分 推动血液流动的血流动力学 局部血栓形成 动脉狭窄加重 或完全闭塞 病因分型病因分型 小动脉闭塞型小动脉闭塞型 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 其他明确病因型其他明确病因型 不明原因型不明原因型 治疗治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版版 一般处理一般处理 吸氧与呼吸吸氧与呼吸 支持支持 心脏监测心

2、脏监测 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持 特异性治疗特异性治疗 改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纤降纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药 急性期并发症急性期并发症 脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 出血出血 癫痫癫痫 吞咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 深静脉血栓深静脉血栓 病例分析病例分析 头头CT示示(2013-09-19，本院，本院)：右侧：右侧 枕叶可见片状低密度影、右侧基底节区片枕叶可见片状低密度影、右侧基底节区片 状低密度影（新发病灶状低密度影（新发病灶)。 患者于患者

3、于2013.09.162013.09.16无明显诱因出现右侧无明显诱因出现右侧 额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行 缓解。缓解。2013.09.192013.09.19晨起晨起6 6：3030分左右患者上分左右患者上 厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在 地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以“脑梗脑梗 死死”于我科于我科NICUNICU。给予活血化瘀；改善微循。给予活血化瘀；改善微循 环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情 稳定，转入普通病房。稳定

4、，转入普通病房。 既往健康，否认高血压、糖尿病、既往健康，否认高血压、糖尿病、 冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病 史，无药物过敏史。史，无药物过敏史。 病情病情 辅助检查辅助检查 既往史既往史 入院诊断入院诊断 1.急性脑梗死急性脑梗死(右侧大灶右侧大灶) 2.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 患者，男，患者，男，4848岁，因岁，因“头痛头痛4 4天，左侧肢体活动不灵天，左侧肢体活动不灵6 6小时小时 ”入院入院 治疗用药方案治疗用药方案 用药目的用药目的初始药物初始药物 调脂、调脂、稳定斑块稳定斑块阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 60mg 口服口服 1

5、/日日 神经保护药神经保护药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针 60mg 60mg 静滴静滴 1/1/日日 改善循环改善循环疏血通注射液疏血通注射液6ml 6ml 静滴静滴 1/1/日日 抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100mg 口服口服 1/晚晚 硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服口服 1/日日 脱水降颅压脱水降颅压甘油果糖氯化钠注射液甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴静滴 1/12h 保护胃黏膜保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g 口服口服 2/日日 谷氨酰胺颗粒谷氨酰胺颗粒 5g 口服口服 3/日日 补充补充B组

6、维生素组维生素叶酸片叶酸片 5mg 口服口服 1/日日 维生素维生素B1片片 10mg 口服口服 3/日日 甲钴胺片甲钴胺片 0.5mg 口服口服 3/日日 保护线粒体保护线粒体丁苯肽软胶囊丁苯肽软胶囊 0.2g po 3/日日 预防脑胃综合征预防脑胃综合征 降同型半胱氨酸降同型半胱氨酸 指南推荐：指南推荐：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评 分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 免疫三氧回输治疗免疫三氧回输治疗 作用机理：作用机理： 臭氧可能通过激活红细胞代谢，促进氧释放；调节机体抗臭氧可能通过激活红细胞代谢，

7、促进氧释放；调节机体抗 氧化能力和免疫力；减轻脑水肿；调节脂质代谢等机理保护脑细氧化能力和免疫力；减轻脑水肿；调节脂质代谢等机理保护脑细 胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。 操作方法：操作方法： 1）抽取）抽取50-100ml血液血液 2）以）以1:1的比例加入三氧（臭氧），自体的血液通过与三氧结合迅速发的比例加入三氧（臭氧），自体的血液通过与三氧结合迅速发 生反应。生反应。 3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。 不良反应：不良反应：过敏反应、出血倾向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮过敏反应、出血倾

8、向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮 喘等，但搜索文献，据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。喘等，但搜索文献，据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。 禁忌症：禁忌症：甲亢、出血倾向、甲亢、出血倾向、G-6-PD（红细胞葡萄糖（红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶）缺乏症和对磷酸脱氢酶）缺乏症和对 臭氧过敏者。臭氧过敏者。 v由于动脉血栓的形成有多种因素：由于动脉血栓的形成有多种因素： v阿司匹林阿司匹林仅作用仅作用环氧酶途径环氧酶途径，对其他途径导致的血小板聚集无效；，对其他途径导致的血小板聚集无效； v氯吡格雷氯吡格雷是非竞争性是非竞争性腺苷二磷酸抑制剂腺苷二磷酸抑制剂，可选择性抑制二

9、磷酸腺苷，可选择性抑制二磷酸腺苷 ( ADP)与血小板结合及继发的由与血小板结合及继发的由 ADP介导介导 的糖蛋白复合物活化的糖蛋白复合物活化 ，抑制，抑制 血小板的聚集。血小板的聚集。 由于由于环氧酶环氧酶及及ADP是血小板聚集反应中两个是血小板聚集反应中两个 相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，相互独立的重要环节，同时抑制两个环节， 较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小 板功效。板功效。 双联抗血小板双联抗血小板 关注出血风险关注出血风险 脱水降颅压脱水降颅压 1、脱水降颅压，脑保护、清除自由基 2、通过提高血浆渗透压从而使细胞及组织间的水分吸入

10、血中，而使组织发生脱水 脑梗死后脑水肿的发生常使颅内压升高，升高的颅内压力一方面进一步妨碍脑灌 流使梗死灶扩大，另一方面直接影响神经功能的恢复。因此对脑梗死患者除积极 溶栓扩溶改善脑血液循环外，防治脑水肿是影响预后的一个重要措施。 甘油果糖甘露醇 作用迅速且较强，但降颅压持续时间 较短，有反跳现象，大量输入易损害 肾功能，且容易扰乱体内水、电解质 平衡。 1、起效慢但持续时间较长，无反跳作用，不 导致水电解质紊乱。 2、可供给脑组织能量，有益于梗死周围半暗 带灌注的改善及脑细胞的保护和神经功能恢复。 3、其代谢产物为二氧化碳和水，经肾排泄少， 肾脏负担小，因而肾功能不全者亦可应用。 治疗日志治

11、疗日志 v2013-09-27 v患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命体征平稳 v患者自诉仍有右侧头痛 v用药：养血清脑颗粒A 4g 口服 3/日，养血通肝止头 痛；安络痛片 0.42g 口服 3/日，止头痛； 治疗日志治疗日志 v2013-09-30 v患者神清，仍有头痛，体温最高达38.5 v血细胞分析示：中性粒细胞百分比 2 GR%88.1%、淋巴细胞计数 8 LY#0.5 109/L v痰培养示：革兰氏阴性杆菌 GNB1+、上皮细胞 EP14、革兰氏阳性球菌 GPC1+、似链球菌 QS+。 v胸部正侧位片：双侧胸廓对称，右肺中叶可见片状密度增高影，余肺 纹理清晰，肺野透过度良好，双侧肺门影

12、规则，气管纵隔居中，心脏 增大，双侧膈面光滑，肋膈角清晰、锐利；1.心脏增大，2.考虑右肺中 叶炎症。 v治疗： 给予头孢呋辛钠粉针 1g 静脉输液 3/日，抗肺部感染； 停用安络痛片 0.42g 口服 3/日， 给予甲磺酸双氢麦角毒碱片 1MG 口服 3/日 、 洛芬待因缓释片 0.4g 口服 2/日，缓解头痛； 舒肝解郁胶囊D 0.72g 口服 2/日，缓解紧张情绪； 停用甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 1/12h。 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺

13、酶抑制剂的复合制剂是 经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患 者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结 果采取降阶梯治疗策略果采取降阶梯治疗策略 用药方式及疗程用药方式及疗程 v推荐初始治疗应用推荐初始治疗应用静脉制剂静脉制剂，一旦体温正常、临，一旦体温正常、临 床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能 正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制口服制 剂剂，疗程，疗程最短最短5 5天天，平均平均7 71010天天。 Infe

14、ctious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 200

15、3;11(7):1066-1070. 疗效判定疗效判定 v在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温 等指标判断疗效，指导临床用药。等指标判断疗效，指导临床用药。 v对于重症肺炎，胸片的改善往往滞后于临床指标，用其判对于重症肺炎，胸片的改善往往滞后于临床指标，用其判 断临床有无改善的价值是有限的。断临床有无改善的价值是有限的。 Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical pr