临床病例分析：一例扩心病合并冠心病患者的药学监护

1、一例扩心病合并冠心病患者的药 学监护 目录 疾病介绍疾病介绍 病例分析病例分析 小结小结 定义定义：扩张型心肌病（扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathyDilated cardiomyopathy， DCMDCM）是）是原发性心脏病引起的原发性心脏病引起的单侧或双侧单侧或双侧心腔扩大，心腔扩大， 以以左心室扩张和心肌收缩期泵血功能障碍左心室扩张和心肌收缩期泵血功能障碍为主要为主要 特征。特征。 临床表现：临床表现：为进行性心力衰竭，常伴有心律失常、为进行性心力衰竭，常伴有心律失常、 血栓栓塞。血栓栓塞。 预后差，发病十年后的存活率为预后差，发病十年后的存活率为22%22%。

2、 概述 目前治疗原则是针对心衰和心律失常。目前治疗原则是针对心衰和心律失常。 早期：早期：仅心脏结构改变，收缩功能损害但无心衰仅心脏结构改变，收缩功能损害但无心衰 表现。此阶段应进行早期药物干预治疗，包括表现。此阶段应进行早期药物干预治疗，包括 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI可减少心肌损伤和延缓病变发可减少心肌损伤和延缓病变发 展。展。 中期中期: :心脏扩大、心脏扩大、LVEFLVEF降低并有心力衰竭的临床降低并有心力衰竭的临床 表现。此阶段应按表现。此阶段应按慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰进行治疗。进行治疗。 手风琴效应：心衰重，心脏大；心衰减轻，心脏手风琴效应：心衰重，心脏大；心

3、衰减轻，心脏 有所减小。症状可数次反复。有所减小。症状可数次反复。 药物治疗 慢性收缩性心力衰竭药物治疗：慢性收缩性心力衰竭药物治疗： 药物治疗 -受体阻断剂受体阻断剂 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 对因治疗对因治疗 抗心室重构抗心室重构 长期见效长期见效 延长生命延长生命 利尿剂利尿剂 正性肌力药物正性肌力药物 血管扩张药血管扩张药 对症治疗对症治疗 但不能改但不能改 善生存率善生存率 患者男，患者男，4444岁，已婚，于岁，已婚，于20142014年年1010月月8 8日，因日，因“发作性胸闷、气短半年，伴胸发作性胸闷、气短半年，伴胸 痛痛

4、1 1天天”入院。入院。 主诉：主诉：20142014年年0404月月2323日患者日患者劳累后出现胸闷、气短、呼吸困难劳累后出现胸闷、气短、呼吸困难，伴出汗伴出汗，无胸，无胸 痛，无后背不适，就诊于我院门诊行心脏彩超提示心衰，诊断高血压病、心功能痛，无后背不适，就诊于我院门诊行心脏彩超提示心衰，诊断高血压病、心功能 不全，建议住院治疗，患者拒绝，给予不全，建议住院治疗，患者拒绝，给予ACEIACEI、CCBCCB、-受体阻滞剂、硝酸异山受体阻滞剂、硝酸异山 梨酯片等药物对症治疗，患者上述症状缓解。梨酯片等药物对症治疗，患者上述症状缓解。 此后患者自行停用上述药物半月，患者再次出现此后患者自行

5、停用上述药物半月，患者再次出现胸闷、气短，伴胸痛胸闷、气短，伴胸痛， 20142014年年0808月月2323日患者于我院门诊行心脏超声提示：日患者于我院门诊行心脏超声提示：EF:0.26,EF:0.26,左心室：左心室：65mm,65mm,提示提示 全心内径增大、左心室显著，心功能减低、肺动脉高血压（中度）。于我院门诊全心内径增大、左心室显著，心功能减低、肺动脉高血压（中度）。于我院门诊 给予利尿、强心、给予利尿、强心、ARBARB、CCBCCB、 - -受体阻滞剂等药物保守治疗，上述症状缓解。受体阻滞剂等药物保守治疗，上述症状缓解。 曾建议患者行冠脉曾建议患者行冠脉CT,CT,患者拒绝。患

6、者拒绝。 患者于患者于1010月月7 7日再次出现日再次出现胸痛、胸闷、气短，伴大汗胸痛、胸闷、气短，伴大汗，为行进一步治疗入院。，为行进一步治疗入院。 病例分析 手风琴效应手风琴效应! 初步诊断：初步诊断：1.1.高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）1.11.1心功能心功能II-IIIII-III级级2.2. 冠心病？冠心病？ 既往史：既往史：发现高血压病史发现高血压病史6 6个月，血压最高个月，血压最高189/112mmHg189/112mmHg，间，间 断服用多种降压药药物，自诉血压可控制在断服用多种降压药药物，自诉血压可控制在160/90mmHg160/90mmHg，否，否

7、认糖尿病、消化道出血史及脑血管病史，否认支气管炎及支认糖尿病、消化道出血史及脑血管病史，否认支气管炎及支 气管哮喘病史，否认药物及食物过敏史。气管哮喘病史，否认药物及食物过敏史。 患者情况：患者情况： BMIBMI：24.224.2 肝、肾功无异常肝、肾功无异常 病例分析 初始治疗方案 作用药物剂量服用方法 抗血小板阿司匹林肠溶片100mg 口服 1/日 保护胃粘膜雷贝拉唑肠溶片20mg口服 1/日 调整血脂，改善内皮功能阿托伐他汀钙片20mg口服 1/晚 抗凝依诺肝素钠注射液40mg皮下注射，2/日 控制血压，改善心室重构贝那普利片10mg口服 1/日 减慢心率，降低心肌耗氧琥珀酸美托洛尔缓

8、释片 47.5mg口服 1/日 扩冠、改善血管痉挛0.9%氯化钠注射液 硝酸异山梨酯注射液 100ml 30mg 静脉输液 1/日 利尿螺内酯片20MG口服 1/日 呋塞米片20MG口服 1/日 补钾氯化钾缓释片1G口服1/日 强心地高辛0.125g口服1/日 镇静百乐眠胶囊 1.08g 口服 2/日 通便通便灵胶囊0.5g口服 1/晚 改善微循环0.9%氯化钠注射液 棓丙酯注射液 250ml 180mg 静脉输液 1/日 冠心病二 级预防 心衰 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片应饭前或饭后应饭前或饭后2 2小时服用，可减少胃内停留时间。小时服用，可减少胃内停留时间。 阿托伐他汀阿托伐他汀 1 1

9、）每天一次的他汀类降脂药的服用时间最好是晚上，因为）每天一次的他汀类降脂药的服用时间最好是晚上，因为HMG-CoAHMG-CoA还原酶在还原酶在 夜间的活性最高。夜间的活性最高。 2 2）服药期间注意检查肝功，原因不明的血清转氨酶持续升高大于正常高限的）服药期间注意检查肝功，原因不明的血清转氨酶持续升高大于正常高限的 3 3倍或以上，必须停药。倍或以上，必须停药。 3 3）肌酸激酶大于正常值）肌酸激酶大于正常值1010倍以上时停药。倍以上时停药。 4 4）避免服用葡萄柚汁。）避免服用葡萄柚汁。 通便灵胶囊通便灵胶囊（番泻叶、当归、肉苁蓉）：多早上有便意，晚间服用，不影响（番泻叶、当归、肉苁蓉）

10、：多早上有便意，晚间服用，不影响 排便节律。排便节律。 不良反应为腹部不适，排黑色便，应注意与阿司匹林引起的黑便相鉴别。不良反应为腹部不适，排黑色便，应注意与阿司匹林引起的黑便相鉴别。 注意事项 第三天：第三天： 患者病情平稳，无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。尿量患者病情平稳，无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。尿量 正常，血钾为正常，血钾为4.1mmol/L,4.1mmol/L,无须加用补钾药物。血压早无须加用补钾药物。血压早 149/93mmHg,149/93mmHg,晚晚159/76mmHg,159/76mmHg,血压未控制达标。血压未控制达标。 调整医嘱：调整医嘱： 加用加用 缬沙坦氨氯地平片

11、缬沙坦氨氯地平片 80mg/5mg 1/80mg/5mg 1/日日 口服口服 病情变化 初始治疗方案 作用药物剂量服用方法 抗血小板阿司匹林肠溶片100mg 口服 1/日 保护胃粘膜雷贝拉唑肠溶片20mg口服 1/日 调整血脂，改善内皮功能阿托伐他汀钙片20mg口服 1/晚 抗凝依诺肝素钠注射液40mg皮下注射，2/日 控制血压，改善心室重构贝那普利片10mg口服 1/日 减慢心率，降低心肌耗氧琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg口服 1/日 扩冠、改善血管痉挛0.9%氯化钠注射液 硝酸异山梨酯注射液 100ml 30mg 静脉输液 1/日 利尿螺内酯片20MG口服 1/日 呋塞米片20MG口服 1/日 强心、扩血管地高辛0.125g口服1/日 镇静百乐眠胶囊 1.08g 口服 2/日 通便通便灵胶囊0.5g口服 1/晚 改善微循环0.9%氯化钠注射液 棓丙酯注射液 250ml 180mg 静脉输液 1/日 加用加用 缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片 80mg/5mg 1/日日 口服口服 建议改用建议改用 苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 10mg 1/日日 口服口服 患者次日血压患者次日血压138/87mmHg,138/87mmHg,患者血压