监理专用表格A、B、C、D

1、A类表格施工单位用表 序号 表格编号 表格名称 备注 1 A1 工程开工/复工报审表 2 A1-1 开工报告 3 A2 施工组织设计（方案）报审表 4 A3 分包单位资格报审表 5 A4 报验申请表 6 A5 工程款支付申请表 7 A6 监理工程师通知回复单 8 A7 工程临时延期申请表 9 A8 费用索赔申请表 10 A9 工程材料/构配件/设备报审表 11 A9-1 主要原材料及构配件清单 12 A9-2 材料/设备出厂文件及现场自检记录 13 A10 工程竣工报验单 14 A10-1 竣工报告 15 A10-2 工程签证单 16 A11 事故报告单 17 A12 施工单位申请表（通用）

2、18 A13 进场设备报验及签认单 19 A14 施工人员资格证书登记表 20 A15 施工进度计划报审表 21 A16 停工报告 22 A17 施工测量放线报验单 23 A18 不合格工程项目整改情况报告 24 A19 质量问题报告单 25 A20 工程量签证单 26 A21 分项/分部工程质量报验认可单 27 A22 隐蔽工程申请报告 28 A23 分项、分部工程质量报验统计表 29 A24 单位工程质量综合评定统计表 A类表格施工单位用表 序号 表格编号 表格名称 备注 30 A25 图纸和技术资料登记表 31 A26 设计图纸会审及技术交底会议纪要 32 33 34 35 36 37

3、38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 A1 工程开工/复工报审表 编号: 工程名称: 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了 开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 审查意见： 承包单位（章） 项目经理 日期 项目监理机构 总监理工程师 日期 A1 1 开工报告 工程名称：年 月 日编号: 合同号 工程地点 计划开工日期年 月曰 造价 元 合同工期 天 工程内容 开工条件 备注： 建设单位（章） 代表： 年

4、月日 承包单位（章） 负责人： 年 月日 湖南华顺建设监理有限公司制表 A3 施工组织设计（方案）报审表 工程名称：编号： 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计 （方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 分包单位资格报审表 工程名称：编号: 致：湖南华顺建设监理有限公司 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担 下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合

5、同的规定进行施工。分包后， 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合计 承包单位（章） 项目经理 日期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 湖南华顺建设监理有限公司制表 A5 扌报验申请表 工程名称：编号： 致：湖南华顺建设监理有限公司 我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请 表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期

6、湖南华顺建设监理有限公司制表 A9 工程款支付申请表 编号: 工程名称: 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方已完成了 工作，施施工合同的规定, 建设单位应在年 月日前支付该项工程款共（大写）（小 写：）现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支 付证书。 附件： 1.工程量清单; 2计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日期 监理工程师通知回复单 工程名称：编号： 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 工程临时延期申请表 工程

7、名称：编号： 致：湖南华顺建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申 请工程延期，请予以批准。 附件： 1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期: 2证明材料 承包单位 项目经理 日 期 费用索赔申请表 编号: 工程名称: 致：湖南华顺建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要 求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过: 索赔金额的计算: 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：编号: 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件

8、）。 现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1.数量清单 2质量证明文件 3自检结果 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许 进场，同意/不同意使用于拟定部位。 承包单位（章） 项项目经理理机构 总/专业监期理工程师 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 A9-1 主要原材料及构配件清单 工程名称：年 月 日编号: 材料 （设备） 名称 品 种 型号 （规格） 代表数量 单 位 使用部位 出厂证 或试验 单编号 出厂或 试验 日期 备注 A9-2 材料/设备出厂文件及现场自检记

9、录 工程名称：年 月 日编号: 要求:对管材、管件要求有合格证、材质证明及质量保证书； 对设备要求有合格证、说明书； 附：供货单位加盖公章的复印件。 现场检查记录： 监理单位： 承包单位： 现场监理代表： 材料员： 专职质检员： 工长： A10 工程竣工报验单 工程名称：编号： 致：湖南华顺建设监理有限公司 我方已按合同的要求完成了工程，经自检合 格，请予以检查和验收。 附件：竣工报告 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同

10、要求。 综上所述，该工程初步验收合格 /不合格，可以/不可以组织正式验收。 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 A10-1 竣工报告 工程名称：年 月 日编号: 建设单位 承包单位 设计单位 监理单位 计划开工日期 计划竣工日期 实际开工日期 实际竣工日期 工程内容： 竣工条件： 备 注 建设单位 承包单位 （盖章） （盖章） 现场代表： 技术负责人 日期 年月日 日期 年月日 A10-2 工程签证单 工程名称：年 月 日编号: 工程地点 工作内容 序号 项目内容 签证情况 建设单位 承包单位 监理单位 湖南华顺建设监理有限公司制表 A13 事故报告单 工

11、程名称：年 月 日编号： 致： 年月日时，在 发生事故，报告如下： 1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况） 2、事故性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告 承包单位： 施工单位申请表（通用） 工程名称：工程编号：编号： 施工单位： 致（监理单位）： 事由 申报内容 附件： 施工单位项目负责人：（签名）日期： 年 月 日 监理工程师意见： 监理工程师：（签名）日期： 年 月 日 附注：本表适用于没有专有表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、 报审、请批、请示、申报和报告等。 进场设备报验及签认单 工程名称：工程编号：

12、编号: 施工单位： 致（监理单位）： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 施工单位代表（签字）日期：年月 分部监理工程师意见： 分部监理工程师（签名）：日期：年月日 本表由施工单位设备进场前填报所在监理分部，一式二份，监理单位、施工单位各一份 湖南华顺建设监理有限公司制表 A17 施工人员资格证书登记表 工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 致（监理单位）： 按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我公司上岗人员证书登记如下，请核实。 附：人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证书、特种工种证书等）。 施

13、工单位项目负责人：（签字）日期：年月日 姓名 性别 年龄 职称（职务） 岗位（工种） 资格证书号 发证单位 监理工程师核实意见： 监理工程师：（签字）日期：年月日 本表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式二份，监理单位、施工单位各一份 施工进度计划报审表 工程名称： 施工单位： 工程编号： 编号. 致（监理单位） : 兹报上 年季月 工程施工进度计划, 请审查批准。 附件：1 工程进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配置） 份 O 份 编制说明: 施工单位项目负责人：（签名）时间：年 月 日 监理工程师审查意见： 结论：|同意; |修改后在报； 重新编制。 监理工程师：（签名

14、）时间：年 月 日 监理部进度控制工程师审查意见： 结论： 同意； :修改后在报； 重新编制。 进度监理工程师：（签名）时间：年 月 日 总监工程师审查意见： 结论： 同意； 二 修改后在报； 二 重新编制。 总监工程师：（签名）时间：年 月 日 本表由施工单位每月填报监理分部（区段），一式三份，建设、施工、监理单位各一份。 停工报告 单位工程名称 单位工程编号 建设单位 单位工程规模 施工单位 单位工程类别 停工日期 停 工 原 因 施工单位 监理单位 建设单位 负责人签字： 单位签章： 年 月日 负责人签字： 单位签章： 年 月日 负责人签字： 单位签章： 年 月日 湖南华顺建设监理有限公

15、司制表 A19 施工测量放线报验单 工程名称：工程编号：编号： 施工单位： 分部工程分部工程编号 分项工程 致（监理单位）： 根据合同要求，我们已完成 （工程或部位名称）的测量放线工作，经自查合格，请 予查验。 附件：放线依据材料份 放线成果表份 测线员: 日 验线员: （签名） （签名） 日期：年月 日期：年月 监理查验结果: 查验结论：合格II 纠错后重报 测量员：（签名）日期：年月 日 本表一式二份，施工单位、监理单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表 A18 质量问题报告单 工程名称：工程编号：编号： 施工单位： 分部工程 分部工程编号 分项工程 致（监理单位）： 年月日时，在发生 的

16、问题，报告如下： 1、原因：（初步调查现场结果或现场报告情况） 2、性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告。 施工单位负责人：（签名）日期：年月日 监理工程师意见： 监理工程师：（签名）日期：年月日 本表一式三份，建设、施工、监理单位各一份。湖南华顺建设监理有限公司制表 A19 不合格工程项目整改情况报告 工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 分部工程 分部工程编号 分项工程 致（监理单位）： 第号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求 于年 _月_日完成了整改。 不合格工程项目内容： 整改情况简要说明: 施工单位负责人：

17、（签字）日期：年 月 日 监理工程师意见： 监理工程师：（签字）日期：年 月 日 本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填写，一式二份，监理、施工单位各一份。 湖南华顺建设监理有限公司制表 A20 工程量签证单 工程名称： 施工单位： 工程编号： 编号. 工程名称或部位 工程地点 图号 工程内容： 2 1 分 项 / 分:工程检验认可书 施工单位工程量计算书 隐蔽工程验收单 部单位负责人： -工（盖章） 一TLT 日期： 年 月 日 程（区段）监理工程师审核意见： 质 量 建设单位现场代表审核意见: 报： 年 月 日 签字： 年 月 日 验部投资控制监理工程师审核意见: 认 可 单：年

18、 月 日 建设单位分部审核意见： 签字： 年 月 日 工监理工程师审核意见： 程 名 称 建设单位工程部审核意见 工字： 编盖章） 年 月 日 签字： （盖章） 年 月 日 编号. 湖南华顺建设监理有限公司制表 施工单位: 单位工程 分部工程 分项工程 致（监理单位） （分项/分部工程）已完成施 工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为：I 合格；I优良，请查验。 附件：1二.质量保证资料汇总表 2.预检工程检查记录单 3 二 隐蔽工程检查记录 4 分项工程质量检验评定表 5 分部工程质量检验评定表 6 二其他 专职质量检验员： 施工单位负责人： 监理工程师审查意见: 经检查质量等级：

19、合格； 1优良；1不合格；不符合合冋要求。 监理工程师： （签名） 日期： 年 月 日 湖南华顺建设监理有限公司制表 A22 隐蔽工程申请报告 工程名称： 施工单位： 工程编号： 编号. 分部工程 分部工程编号 分项工程 隐（监理单位）： 蔽 ，隐蔽工程内容： 式 份 监蔽工程位置： 理 公 司以上分项工程已完，自检合格，申请于年月日进行 、 施隐蔽工程。 工注： 各 份 湖申请人：（签名） 南 3申请时间：年月日时 华 顺理工程师意见： 建 设 监 理 有 限 公 司 制监理工程师：（签名） 表 A收到时间：年月日时 本表由施工单位在隐蔽前填报所在监理分部（区段），经监理对所报隐蔽工程查验并

20、同意后方 23 分项、分部工程质量报验统计表 工程编号: 编号: 单位工程名称: 施工单位： 施工单位: 序号 分项、分部工程名称 性质 分部数 其中优良数 评定等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 技术负责人： 工程负责人： 年月日 监理工程师： 年月日 A25 图纸和技术资料登记表 湖南华顺建设监理有限公司制表 编号: 工程名称: 序号 图纸/资料名称 图号/资料编号 份数 接收日期 接收签署 备注 湖南华顺建设监理有限公司制表 A26 设计图纸会审及技术交底会议纪要 工程名称:年 月日编号: 出席单位 出席会议人员名单 建设单位

21、设计单位 承包单位 质监单位 监理单位 会审日期 注：会审及技术交底会议内容及纪要后附报告纸。湖南华顺建设监理有限公司制表 B类表格监理单位用表 序号 表格编号 表格名称 备注 1 B1 监理工程师通知单 2 B2 工程暂停令 3 B3 工程款支付证书 4 B4 工程临时延期审批表 5 B5 工程最终延期审批表 6 B6 费用索赔审批表 7 B7 工程开工令 8 B8 复工指令 9 B9 设计图纸会审记录 10 B10 设计交底会议记录 11 B11 工地会议纪要（附件） 12 B11-1 工地会议纪要附页 13 B12 备忘录 14 B13 现场不合格现象报告 15 B14 不合格工程项目通

22、知 16 B15 监理工程师巡视记录 17 B16 线路工程监理日志 18 B17 监理日志 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 B1 监理工程师通知单 致: 事由: 内容: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 B2 工程暂停令 致：（承包单位） 由于原因，现通知你方必须于年 月日时起，对本工程的 部位（工序）实 施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 项目监理机构 总监理工程师 日期_ 湖南华顺建设监理有限公司制表 B3 工程款支付证书 工程名称:编号: 致：（建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表

23、，并扣除有关款项，同意本 期支付工程款共（大写）（小写: ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 B4 工程临时延期审批表 工程名称: 编号: 致: 根据施工合同条款 （承包单位） 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估: 暂时同意工期延长 期）从原来的 日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工 日延迟到 日。请你方执行

24、。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明: 项目监理机构 总监理工程师 湖南华顺建设监理有限公司制表 B5 工程最终延期审批表 工程名称：编号： 致：（承包单位） 根据规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估: 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工 期）从原来 _年月日延迟到年_月日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构 总监理工程师 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 B6 费用索赔审批表 编号: 工程名称: 致：（承包单位） 根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（

25、第号）索赔（大写），经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写）。 同意/不同意索赔的理由: 索赔金额的计算: 项目监理机构 总监理工程师 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 B7 工程开工令 工程名称：工程编号：编号： 施工单位： 致：（承包单位）： 监理工程师对承包商的各项开工条件进行了审查，认为工程 （区段、部位）可以开始施工，承包商在接到本开工通知令后，迅速开始施 工。 承包商收到开工令的日期即为本工程 （区段、部位）的 开工日期。 总监理工程师: （签名） 日期:年月日 湖南华顺建设监理有限公司制表 B8 复工指令 工程名称: 工程编号: 编号: 施工单位: 致：

26、（承包单位）： 监理工程师对承包赏的停工部位的各项停工因素进行了审查，认为 工程停工的因素已消除，具备重新施工条件，可以开始施工，承包赏在接到本复工通知单后, 迅速开始施工。 承包商收到复工通知单的日期即为工程复工日期。 总监理工程师: （签名） 接受人： 日期： 年 月 日 日期: B9 设计图纸会审记录 工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 分部工程名称 分部工程编号 会审项目 分部工程名称 设计档案号 设计单位 主会审单位 主持人 参审单位 会审中对设计文件提出的问题： 设计代表提出问题的答复或解释： 备注： 填表人 填表日期年月日 本表由监理在图纸会审时填写湖南华顺建设监理有限公司制

27、表 B10 设计交底会议记录 工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 分部工程名称 分部工程编号 交底日期 年月日 交底地点 会审项目 分部工程名称 交底人 设计档案号 业主 承包商 监理单位 设计单位 出 席 会 议 人 员 名 单 业主 承包商 监理单位 设计单位 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 交底内容： 议定事项： 填表人 填表日期 年月日 B11 工地会议纪要 工程名称：工程编号：编号： 施工单位：第 期 标段 会议日期 会议地点 参加会议各方签名 单位 签名 单位 签名 例会议题 注：；理会内容详见工程理会记录表（附页） 湖南华顺建设监理有限公司制表 B11 -1

28、工地会议纪要（附页） 工程名称：工程编号：编号： 施工单位：第 期 例会内容 记录人 记录时间 B12 工程名称: 施工单位: 工程编号: 编号: 致: 事由: 内容: 签字: 日期: 抄报单位: 抄送单位: 附注: 本表格适用没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、通知有关部门和个人 B13 现场不合格现象报告 工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 分部工程分部工程编号 现场不合格情况内容： 处理方式：整改；重做；任何；其它; 处理内容：（建议改正措施） 报告人: 本表一式二份，施工、监理单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表 B14 不合格工程项目通知 工程名称： 施工单位： 工程编号

29、： 编号. 致（承包单位）： 现通知你，经实验检查表明 不符合技术规范要求, 根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程拆除更换 修补返工检测请设计 签认。 监理工程师： （签名） 日期： B15 监理工程师巡视记录 工程名称： 工程编号： 编号. 施工单位： 分部工程 分部工程编号 分项工程 巡视的工程部位或地段： 到达时间： 时分 离开时间： 时分 存在问题: 处理结果: 其他情况（监理人员动态、主要机械使用情况、主要材料进场及使用情况、施工单位提出 的问题及答复、上级指令或通知、对监理员的指示等）； 日期: 监理工程师签字: 本表由区段、分部、总监理工程师巡视时填写湖南华顺建设监理有限公

30、司制表 B16 线路工程监理日志 工程名称: 工程编号: 编号: 天气： 晴; 阴；小雨； 大雨； 雪 风速： m/s 气温： C C 分部工程 分部工程编号 分项工程 施工地点 施工作业面 桩号（焊口号） 苴 丿、 施工 测量放线； 步 官； 组装焊接； 防腐补口； 管沟开挖； 它： 内 容 管道下沟； 管沟回填； 连 头； 试 压； 清管通球； 施工中存在的问题： 处理意见： 1 、 头通知施工单位整改； 施工单位负责人名字： 2、 口头上报区段监理； 3、 书面上报区段监理。 对存在冋题的处理结果（包括本日及遗留冋题）： 完成 步管 （Km 组装焊接（道口） 防腐补口（道口） 管沟 管道

31、 管道 工程 量及 当日 完成 监理 抽检 一次 合格 当日 完成 监理 抽检 一次 合格 开挖 （Km 下沟 (Kn) 回填 (Kn) 监理 抽检 其他工程量： 情况 施工单位: 日期：年 月 日 现场签证情况（给施工队签字的文件内容及时间） 其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）： 监理分部；监理区段现场监理（签字）： 本表由现场监理每日按分部或分项工程分开填写湖南华顺建设监理有限公司制表 B17 监理日志 工程名称： 工程编号：编号： 施工单位： 日期：年月日 天气：晴；阴；小雨；大雨；雪 风速：m/s 气温：C C 分部工程 分部工程编号 分项工程 施工地点 施工

32、作业面 桩号（焊口号） 施工内容 施工中存在的问题： 处理意见： 1、头通知施工单位整改；施工单位负责人名字： 2、口头上报区段监理；3、书面上报区段监理。 对存在冋题的处理结果（包括本日及遗留冋题）： 完成 工程 量及 监理 抽检 情况 其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）： 监理区段 监理员 本表由现场监理每日按分部或分项工程分开填写湖南华顺建设监理有限公司制表 C类表格各方通用表 序号 表格编号 表格名称 备注 1 C1 监理工作联系单 2 C2 工程变更单 3 C3 工程进度日报 4 C4 工程进度周报 5 C5 工程进度月报 6 C6 无损检测日报 7 C7

33、无损检测周报 8 C8 无损检测月报 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 C1 监理工作联系单 工程名称：编号: 致: 事由: 内容: 单位 负 责 人 日期 湖南华顺建设监理有限公司制表 C2 工程变更单 工程名称： 编号. 致： （监理单位） 湖南华顺建设监理有限公司制表 C3 工程进度日报 工程名称:编号: 报告日期：年 月 日填报日期：年 月 日 序号 工程名称 单位 五标段 六标段 五、六标段合计 备注 日进度 累计 日进度 累计 日进度 累计 1 扫线 Km 2 运管 Km 3 布管 Km

34、 4 组焊 Km/口 5 管沟开挖 Km 6 管道下沟 Km 7 管道回填 Km 8 地貌恢复 Km 9 测试桩 处 10 桩 里程桩 处 11 标志桩 处 12 大开挖穿越河流 米/处 13 大开挖穿越公路 米/处 14 顶管穿越公路 米/处 15 顶管穿越铁路 米/处 16 穿越大型河流 米/处 17 阴极保护 米/处 18 补口 Km处 19 水工保护 01/处 填报单位：签发人： 湖南华顺建设监理有限公司制表 C4 工程进度周报 工程名称:编号: 报告日期:年 月曰年 月曰填报日期:年 月 日 序号 工程名称 单位 五标段 六标段 五、六标段合计 备注 周进度 累计 周进度 累计 周进

35、度 累计 1 扫线 Km 2 运管 Km 3 布管 Km 4 组焊 Km/口 5 管沟开挖 Km 6 管道下沟 Km 7 管道回填 Km 8 地貌恢复 Km 9 测试桩 处 10 桩 里程桩 处 11 标志桩 处 12 大开挖穿越河流 米/处 13 大开挖穿越公路 米/处 14 顶管穿越公路 米/处 15 顶管穿越铁路 米/处 16 穿越大型河流 米/处 17 阴极保护 米/处 18 补口 Km处 19 水工保护 01/处 填报单位：签发人： 湖南华顺建设监理有限公司制表 C5 工程进度月报 工程名称:编号: 报告日期： 年 月曰一年 月曰填报日期：年 月 日 序号 工程名称 单位 五标段 六

36、标段 五、六标段合计 备注 月进度 累计 月进度 累计 月进度 累计 1 扫线 Km 2 运管 Km 3 布管 Km 4 组焊 Km/口 5 管沟开挖 Km 6 管道下沟 Km 7 管道回填 Km 8 地貌恢复 Km 9 测试桩 处 10 桩 里程桩 处 11 标志桩 处 12 大开挖穿越河流 米/处 13 大开挖穿越公路 米/处 14 顶管穿越公路 米/处 15 顶管穿越铁路 米/处 16 穿越大型河流 米/处 17 阴极保护 米/处 18 补口 Km处 19 水工保护 m/处 填报单位：签发人： 无损检测日报 湖南华顺建设监理有限公司制表 C# 工程名称:编号: 序号 名称 单位 五标段

37、六标段 五、六标段 备注 本日 累计 本日 累计 本日 累计 1 X 射 线 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 2 超 声 波 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 填报单位：签发人： 报告日期：年 月 日 填报日期：年 月 日 湖南华顺建设监理有限公司制表 无损检测周报 C7 工程名称:编号： 年 月曰 一年 月 日填报日期:年 月 报告日期: 日 序号 名称 单位 五标段 六标段 五、六标段 备注 本周 累计 本周

38、累计 本周 累计 1 X 射 线 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 2 超 声 波 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 填报单位：签发人： 湖南华顺建设监理有限公司制表 C8 无损检测月报 工程名称: 报告日期: 编号： 年 月曰 一年 月 日 填报日期: 日 序号 名称 单位 五标段 六标段 五、六标段 备注 本月 累计 本月 累计 本月 累计 1 X 射 线 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口

39、合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 2 超 声 波 检 测 次 检 测 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 复 探 数量 口 合格数 口 不合格数 口 合格率 % 填报单位：签发人： 湖南华顺建设监理有限公司制表 D类表格现场记录用表 序号 表格编号 表格名称 备注 1 D1 管道设计交桩记录 2 D2 线路交桩会签表 3 D3 管道测量放线记录 4 D4 管道安装施工记录 5 D5 管道焊口组对及焊缝外观检查记录表 6 D6 弯官制作检查记录 7 D7 弯头安装记录表 8 D8 管线（弯头）连头检查记录表 9 D9 顶管（开挖）穿越套管检查记录 1

40、0 D10 焊缝无损检测申请报告 11 D11 焊缝无损检测指令 12 D12 焊缝射线检测报告 13 D12-1 焊缝射线检测报告（附页） 14 D13 焊口返修指令 15 D14 焊缝无损检测复探申请报告 16 D15 焊缝无损检测复探指令 17 D16 焊缝无损检测复探报告 18 D17 焊缝无损检测不合格情况统计览表 19 D18 射线底片抽查记录表 20 D19 焊口防腐补口指令 21 D20 管道防腐绝缘层电火花检漏记录 22 D21 防腐补口（补伤）剥离强度试验报告 23 D22 管沟开挖检查验收记录 24 D23 管沟回填检查记录 25 D24 管沟埋深抽查记录 26 D25

41、管道防腐层地面检漏记录 27 D26 管道隐蔽工程检查记录 28 D27 管道穿越工程隐蔽检查记录 29 D28 管道里程、转角、测试标志桩埋设记 录 30 D29 牺牲阳极埋设记录 D类表格现场记录用表 序号 表格编号 表格名称 备注 31 D30 牺牲阳极电参数测试记录 32 D31 强制电流阴极保护电参数测试记录 33 D32 阴极保护工程施工记录 34 D33 管道清管测径记录 35 D34 管道试压记录 36 D35 水工保护工程检杳记录表 37 D36 管道焊接分项工程质量检验评定表 38 D37 管道防腐绝缘分项工程质量检验评定表 39 D38 管道下沟回填分项工程质量检验评定表

42、 40 D39 管道线路截断阀室安装分项工程质量检 验评定表 41 D40 管道小型穿越分项工程质量检验评定表 42 D41 管道清管和试压分项工程质量检验评定 表 43 D42 管道干燥分项工程质量检验评定表 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 D1 管道设计交桩记录 单位工程名称: 工程编号：编号: 施工单位：日期：年 月 日 交桩单位 参加人员 接桩单位 参加人员 监理单位 参加人员 序 号 标段 桩号 设计坐标 实测坐标 桩型 地貌 特征 备注 X Y X Y 施工分包： 设计单位： 监理单位： 技术负责人： 日期：年 月曰

43、现场代表： 日期：年 月曰 区段监理工程师： 日期：年月 日 湖南华顺建设监理有限公司制表 D2 线路交桩会签表 单位工程名称：工程编号：编号： 施工单位：日期：年 月 日 交桩日期 交桩区段 参加交桩的单位及人员 交桩单位 交桩人员 接桩单位 接桩人员 监理单位 监理人员 业主人员 交桩情况说明：（由接桩方填写，其他单位可做补充） 施工单位意见： 施工单位接桩人（签名）： 设计单位意见： 设计代表（签名）： 监理单位意见： 建设单位意见： 监理（签名）： 建设单位代表（签名）： 其他单位代表： 管 道用于交桩后会签湖南华顺建设监理有限公司制表 测量放线记录 单位工程名称：工程编号：编号: 仪

44、器名称及型号全站仪TC-1010精 度 作业带宽度 控制桩测量放线内容 沿油流方向放线宽度 桩号/测点 桩间距 里程 设计角度 实测角度 中线左侧 中线右侧 (m) （km） 简图及地下障碍物情况描述 施工分包： 设计单位： 监理单位： 技术负责人： 现场代表： 区段监理工程师： 日期：年 月曰 日期：年月 日 日期：年 月曰 湖南华顺建设监理有限公司制表 D4 管道安装施工记录 管线名称 作业单位 桩号/里程 管道走向 示意图 钢管 规格 钢管号 防腐 等级 单根管长 （m） 焊口 编号 机组代号 施焊日期 单位工程名称: 工程编号：编号: 备注： 施工单位 监理单位 作业负责人： 区段监理

45、代表： 质里检查贝： 年 月 日湖南华顺建设监理有限公司制表 D5 单位工程名称：工程编号：编号: 管道焊口组对及焊缝外观检查记录表 施工单位：日期：年 月 日 施工 日期 焊口 编号 钝边 （mm 坡口 角度 （度） 对口 间隙 （mr） 螺旋焊 道间距 （mr） 预热 温度C 组对 方式 对口 合格 情况 焊道余高 （mn） 焊缝宽度 （mr） 错口（ mr） 表面 缺陷 外观 合格 情况 备 注 备注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。 监理分部；监理区段；现场监理（签字） 注：本表由现场监理分部工程填写，在全部检查焊口的基础上抽取填不低于

46、10% （每个作业面开工后的前 100道全部检查填写）。 湖南华顺建设监理有限公司制表 D7 单位工程名称：工程编号：编号: 弯管制作检查记录 序号 弯管编号 AvV 口 吕号 管子规格 材质 角度 弯曲半径 加工日期 年 年 月 日 施工承包商 监理单位 质量检查员： 技术负责人： 区段监理代表： 单位工程名称: 工程编号: 编号: 湖南华顺建设监理有限公司制表年 弯头安装记录表 序号 安装位置 AvV 口 吕号 管子规格 材质 角度 弯曲半径 安装日期 施工分包： 监理单位： 技术负责人： 日期：年 月日 区段监理工程师： 日期：年 月日 湖南华顺建设监理有限公司制表 单位工程名称: 施工

47、单位： 工程编号：编号: 管线（弯头）连头检查记录表 天气：晴；阴；小雨；大雨； 雪 风速：m/s 气温：CC 分部工程名称 分项工程名称 施工地点 施工作业面 桩号 施工图号 连头负责人 技术负责人 施工日期 焊口编号 焊缝余高 （mr） 焊道宽度 （mm 错口 （mm 表面缺陷 外观合格 情况 备注 连头情况简图及说明： 监理区段： 现场监理（签字）： 日期：年 月 日 本表按分部工程/分项工程填写湖南华顺建设监理有限公司制表 D9 顶管（开挖）穿越套管检查记录 单位工程名称：工程编号：编号: 穿越名称 穿越长度 套管规格型号 数量 中心轴线偏差 水平度 接口型式 密封材料 检查结果： 日

48、期：年 月曰 施工分包： 监理单位： 技术负责人： 区段监理工程师： 日期： 日 年月 日期： 年 月日 湖南华顺建设监理有限公司制表 D10 焊缝无损检测申请报告 单位工程名称：工程编号：编号: 施工单位： 分部工程 分部工程编号 施工单位 机组编号 申请人 申请时间 管材规格：直径：mm;壁厚：mm 材质： 桩号 致（检测单位）： 以下焊口焊接已完，完成时间为 时，外观检查合格，现申请对以下焊口 进行无损检测。 焊口号: 道口 监理签收: 时间: 年 月曰 (RT PT、UT) CZI 合计: 本表由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份 湖南华顺建设监理有限公司制表

49、D11 焊缝无损检测指令 单位工程名称: 施工单位： 工程编号： 日期: 编号： 年 月 日 致（检测单位）： 以下焊口已经外观检查合格，请于 年 月 日进行无损检测。 (RT PT、UT) 分部工程 分部工程编号 施工单位 号 W线检测报告 附页 机组编号 监理工程师: （签名） 检测单位签收人: （签名） 时间：年 月 日时 时间：年 月 日时 此表一式两份，施工单位、监理单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表 D11 -1 检测单位：报告编号: 单位工程称 工程编号 桩号 焊口 编号 主要缺陷（mm 级别 备注 气孔（点） 加渣 未熔合 未焊透 裂纹 其他 D12 焊缝射线检测报告 检测

50、单位：报告编号: 单位工程名称 工程编号 施工单位 机组 桩号 执行标准 合格等级 材质 规格 检测日期 透照方式 黑度 设备名称： 型号： 暗 管电压： mA/ci 室 管电压： KV 处 曝光时间： min 理 设备名称: 洗片机名称： 型号： 显影：C 时间： min 型号: 定影: 时间: C min 测数量 道口 合格数量 道口 合格率 顺修数量 道口 合格数量 道口 合格率 跻监理有限公司制表 D 1 3 O 8 1 9 6 -焊 审核人: 监理工程师意见: 17 名 （签名） 级别 日期：年 月 日 监理工程师： （签名） 级别 日期：年 月 日 :告相邻桩号填写一份， 每天报至

51、监理单位（作为日报） 工程名称：福建东鑫化工编号: 分部工程 分部工程编号 施工单位 材料规格: 南以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修通知单到指定地点对以 下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。 建焊口号： D（ RTPT、UT 1合计：道口 A 监理工程师： （签名）焊 缝 无 损：年月日时 施工单位签收人： （签名） 时间：年月日时 检监理工程师根据检测报告下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份 测复探申请报告 单位工程名称：工程编号：编号: 施工单位: 分部工程 分部工程编号 施工单位 机组编号 申请人 申请时间 管材规格：直径：mm;壁厚：mm 材质： 醤华顺雀监理有限公司制表

52、 （检测单位）： 以下焊口返修已完，完成时间为 行无损检测。 湖 月 日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口 缝无损检测复 (RTPT、UT 合计: 道口 焊口号： 单位工程名称: 工程编号：编号: 时间： 年 月曰 时 指由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份 令 分部工程 分部工程编号 施工单位 机组编号 桩号 施工单位: 日期：年 月 日 mm; 壁厚：mm 材质: 管材规格：直径: 致（检测单位）： 南 施工单位对以下焊口返修已完，外观检查合格，请到指定地点对下焊口进行复探，并将复 顺结果于年 月 日时前报监理。 建焊口号： 无 损工程师: 检名） 测 复 探：

53、（RTPT、UT 合计：道口 检测单位签收人： （签名） 时 时间：年 月 日时 由报告理工程师根据复探申请下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份 检测单位：报告编号: 单位工程名称 工程编号 施工单位 施工机组 桩号 焊口编号 缺陷位置、性质、长度级别备注 D17 缺陷位置示意图: 评定人: （签名） 日期: 审核人: （签名） 日期: RT UT PT 监理单位接收人: （签名） 日期: 此表一式三份，检测、监理、施工单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表 焊道无损检测不合格情况统计一览表 序 号 焊口编号 RT/UT 缺陷类型 探伤日期 复探日期 备注 1 单位工程名称: 工程编号:

54、编号: 2 n D 1 3 8 4 射 底 片 表 单 位12 工 程13 名 称 检测单位 监理区段 蒂表人: 编 号支术负责人： 日期: 检测监理工程师： 日期: 湖南华顺建设监理有限公司制表 施工单位：日期：年 月 日 施工单位 桩号 检测单位 黑度/灵敏度 执行标准 合格级别 D号 1 焊口号 底片编号 缺陷性质、位置、 尺寸（mm 原评定级别 抽查评定级别 备注 1 9 焊 、 口 指 令 单 位 工 程 编 号 编 号 监理区段：评片员（签字）：检测单位代表（签字）： 本表由评定员在抽查时按分部工程 /分项工程填写湖南华顺建设监理有限公司制表 施工单位：日期：年 月 日 分部工程

55、分部工程编号 施工单位 机组编号 桩号 管材规格：直径：mm; 壁厚：mm; 材质：湖 需（施工单位）： 设 以下焊口探伤已完，射线控伤结果合格，请按补口通知单到指定地点进行防腐补口。 焊口号： D 2 0 管 道 防 腐 绝 缘合计：道口 层监理工程师： 电（签名） 火 花：年月日时 施工单位签收人： （签名） 时间：年月日时 检段漏记程录根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份 单位工程名称：工程编号：编号: 管道名称 管道材质 防腐材质 施工单位 检件名称 防腐区段 防腐等级 防腐层结构（配合比） D防腐厚度 （mm） 检测电压（kV ） 设计十要求 实际厚度 设计要求

56、实际电压 1检测结果 漏点 防位 检测值 复测结果 漏点部位 检测值 复测结果 腐 (kV) (kV) / P 补 、 补 -r -1 / ) 剥 汽检测单位 监理单位 检验人： 技告负责人： 年月日 区段监理代表： 年月日 编 号：湖南华顺建设监理有限公司制表 分部工程名称: 单位工程名称: 监理单位:施工单位: 试验日期： 年月日 试验点桩号： 天气： 气温C 热收缩带（补伤片）表面温度： C 补口（补伤）编号: 参加试验监理人员: 参加试验施工人员: 其他人员： 试验器具： 剥离位置 试片宽度（cm） 拉力值（N） 剥离强度 （N/cm） 备注 母材处 与防腐层搭接处 试验结论：匚合格口

57、不合格 施工单位代表签字：日期：年 月曰 监理单位代表签字：日期：年 月曰 湖南华顺建设监理有限公司制表 D22 管沟开挖检查验收记录 单位工程名称：工程编号：编号： 管线名称 作业单位 序号 起止桩号 里程 土壤 类别 管沟 深度 沟底 宽度 沟底 长度 中心 偏移 平整度 结论 检查验收意见： 施工单位 监理单位 记 录 人： 质里检查贝： 年 月日 区段监理代表： 年 月日 湖南华顺建设监理有限公司制表 D25 管沟回填检查记录 工程编号: 单位工程名称: 编号: 桩号区 间 里程 (Km 回填粒径(mm 回填长 度 (m 地貌 恢复 细土 垫层 厚度 一次 回填 厚度 二次 回填 厚度

58、 施工分包： 技术负责人: 监理单位： 区段监理工程师: 日期: 期: 年 月 日 湖南华顺建设监理有限公司制表 管道埋深抽查记录 单位工程名称：工程编号：编号: 序号 抽查区段 里程 （km） 测点埋深（mm） 不合格点连 续长度 （m） 处理措施 结果确认 设计 实测 备注： 施工单位 监理单位 质量检查员： 技术负责人：年 月日 区段监理代表： 年 月日 管道防腐层地面检漏记录 单位工程名称：工程编号：编号: 测试桩号区间 测试长度 测试仪器名称 规格型号 测试仪器参数： 测试漏点情况 漏点位置桩号里程 开挖后缺陷位置 产生原因 修补后检测电压 回填后复测结果 结论： 施工承包商 监理

59、单位 现场代表： 日期：年 月日 区段监理代表： 日期：年 月日 D27 管道穿越工程隐蔽检查记录 单位工程名称：工程编号：编号: 起始桩号 设计图号 隐敝工程检查内容 管道规格 材质 管道实长 钢管防腐材料 补口防腐材料 除锈等级 弯头数量 弯管数量 焊口数量 穿越地下光缆 穿越地下管道 穿越其它障碍 管沟土壤类别 细土回填粒径 原土回填粒径 管顶埋深 稳管措施 地面管堤高度 说明及平面简图 施工单位 监理单位 稳管措施 地面管堤高度 记 录 人: 质量检查贝： 技术负责人： 年月日 区段监理代表： 年月日 单位工程名称：工程编号：编号: 穿越工程名称 穿越地点 穿越长度（m） 桩号、里程

60、管道规格（mm） 套管规格（mm） 管道实长（m） 套管实长（m） 检查内容 管道焊口质量 管道焊口数量（个） 防腐涂层材料 防腐层检漏电压 管道绝缘支撑方式 防腐结构等级 管道防腐层漏点 主套管间绝缘电阻 焊接材料牌号 管道保温材料规格 管道穿越深度（mm） 焊接材料规格 保温结构及厚度（mm） 轴线平面位置偏移（mm） 补口材料规格 套管接口材料 管道穿越段土质情况 补口厚度（mm） 接口防腐措施 管道稳管措施 除锈方法及等级 牺牲阳极材料 套管两端密封方式 补口材料粘接力 管道保护电位（V） 地貌恢复情况 说明或平面示意图： 检查意见及结论： 施工单位 监理单位 记 录 人： 质量检查员