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中南大学湘雅二医院资助出国留学申请表或内容方式或证书境外学习/工作经历起止时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习或从事专业使用语言国内工作经历时间单位名称从事专业或工作内容专业技术职务行政职务主要学术成果1、近五年主要著作或论文题目发表时间刊物名称收录情况主要合作者排名1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.2、近五年获得专利情况名称批准时间专利号批准号排名1.2.3.4.3、近五年承担或参与的主要科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责1.2.3.4.5.6.7.4、近五年获得奖励情况名称时间等级授奖部门1.2.3.4.5.5、主要社会兼职（国内外学术团体兼职）1.2.3.4.5.国外研修计划1-9 -申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字填表日期年 月曰中南大学湘雅二医院资助出国留学审批表被资助人姓名科室专业技术职务行政职务联系电话电子邮箱所在科室意见:1.申请表内容是否属实，如有不属实之处，请予说明。2.单位推荐意见（包括被推荐人近五年教学、科研、学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性;回国后对被推荐人的使用计划）科室负责人签名:日期:学术委员会意见:学术委员

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