第二章第二节基本医疗保险制度

1、第二章第二节基本医疗保险制度 第二节 基本医疗保险制度 一、基本医疗保险制度概述一、基本医疗保险制度概述 二、我国基本医疗保险制度的建立与改革二、我国基本医疗保险制度的建立与改革 三、我国城镇职工基本医疗保险制度的内容三、我国城镇职工基本医疗保险制度的内容 四、职工患病或非因工负伤待遇的规定四、职工患病或非因工负伤待遇的规定 第二章第二节基本医疗保险制度 （一）基本医疗保险制度的概念（一）基本医疗保险制度的概念 （二）基本医疗保险制度的特征（二）基本医疗保险制度的特征 （三）基本医疗保险制度建立的原则（三）基本医疗保险制度建立的原则 一、基本医疗保险制度概述一、基本医疗保险制度概述 第二章第二

2、节基本医疗保险制度 广义的基本医疗保险制度是指国家、用人单位对劳动者广义的基本医疗保险制度是指国家、用人单位对劳动者 （或公民）因（或公民）因疾病、受伤、生育疾病、受伤、生育等原因所致的经济损失提等原因所致的经济损失提 供医疗服务和经济收入补偿等保障的一项社会保险制度。供医疗服务和经济收入补偿等保障的一项社会保险制度。 狭义的基本医疗保险制度狭义的基本医疗保险制度是指由国家立法，通过强制性社是指由国家立法，通过强制性社 会保险原则建立基金，为会保险原则建立基金，为因疾病或非因工伤害因疾病或非因工伤害的劳动者的劳动者提提 供医疗服务供医疗服务和和经济收入补偿经济收入补偿等保障的一种社会保险制度。

3、等保障的一种社会保险制度。 我国采用狭义的基本医疗保险制度的概念。因工伤残一般我国采用狭义的基本医疗保险制度的概念。因工伤残一般 另行建立工伤社会保险制度予以保障。另行建立工伤社会保险制度予以保障。 （一）基本医疗保险制度的概念（一）基本医疗保险制度的概念 第二章第二节基本医疗保险制度 （二）基本医疗保险制度的特征（二）基本医疗保险制度的特征 基本医疗保险在具有社会保险的福利性、保障性、公益性、基本医疗保险在具有社会保险的福利性、保障性、公益性、 强制性、共济互助性等共同特点的同时，还具有其自身的强制性、共济互助性等共同特点的同时，还具有其自身的 特点：特点： 普遍性；普遍性； 涉及三方当事人

4、，具有复杂性；涉及三方当事人，具有复杂性； 属于短期性、经常性的保险；属于短期性、经常性的保险； 待遇支付的不可预知性，为非定额补偿；待遇支付的不可预知性，为非定额补偿；（医疗保险的待遇（医疗保险的待遇 不同于养老、失业保险那样实行标准的定额给付，而是依据每个不同于养老、失业保险那样实行标准的定额给付，而是依据每个 患者疾病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。）患者疾病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。） 1.享受待遇的形式是医疗服务，而非现金。享受待遇的形式是医疗服务，而非现金。 第二章第二节基本医疗保险制度 第一，医疗保险待遇，应实行机会均等的原则。第一，医疗保险待遇，应实行机会

5、均等的原则。 第二，医疗保险基金，应实行专款专用原则。第二，医疗保险基金，应实行专款专用原则。 第三，医疗保险必须遵循风险共担原则。第三，医疗保险必须遵循风险共担原则。 （三）基本养老保险制度建立的原则（三）基本养老保险制度建立的原则 第二章第二节基本医疗保险制度 二、我国基本医疗保险制度的二、我国基本医疗保险制度的 建立与改革建立与改革 （一）我国传统的医疗保险制度（一）我国传统的医疗保险制度 （二）我国医疗社会保险制度的改革（二）我国医疗社会保险制度的改革 第二章第二节基本医疗保险制度 （一）我国传统的医疗保险制度（一）我国传统的医疗保险制度 公费医疗制度公费医疗制度 劳保医疗制度劳保医疗

6、制度 农村合作医疗制度农村合作医疗制度 改革前我国城镇职工改革前我国城镇职工 医疗保障制度医疗保障制度 改革前我国农村医改革前我国农村医 疗保障制度疗保障制度 城镇职工城镇职工 农村居民农村居民 第二章第二节基本医疗保险制度 中国原有的医疗保障制度中国原有的医疗保障制度 160亿亿585亿亿费用支出费用支出(1997) 农民集资为主农民集资为主 集体补助集体补助 企业福利费提取企业福利费提取财政拨款财政拨款资金来源资金来源 约约1亿人亿人约约1.2亿人亿人约约3200万人万人人数人数 农村居民农村居民国有企业职工及家属国有企业职工及家属 部分集体企业职工部分集体企业职工 机关事业单位职工机关事

7、业单位职工 革命残废军人革命残废军人 大学生大学生 对象对象 合作化时期合作化时期1951年年1952年年建立年代建立年代 合作医疗合作医疗劳保医疗劳保医疗公费医疗公费医疗 农村农村城市城市 第二章第二节基本医疗保险制度 农村合作医疗制度 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障 制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和 因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发 展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不

8、仅在国内受展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受 到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。 l在在1974年年5月的第月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍届世界卫生大会上，第三世界国家普遍 表示热情关注和极大兴趣。表示热情关注和极大兴趣。 l联合国妇女儿童基金会在联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出，中国年年报中指出，中国 的的“赤脚医生赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为制度在落后的农村地区提供了初级护理，为 不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。 l世界银行和世界卫

9、生组织把我国农村的合作医疗称为世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展发展 中国家解决卫生经费的唯一典范中国家解决卫生经费的唯一典范”。 第二章第二节基本医疗保险制度 合作医疗在将近合作医疗在将近50年的发展历程中，年的发展历程中， 先后经历了以下几个阶段：先后经历了以下几个阶段： l20世纪世纪40年代的萌芽阶段年代的萌芽阶段 l50年代的初创阶段年代的初创阶段 l6070年代的发展与鼎盛阶段年代的发展与鼎盛阶段 l80年代的解体阶段年代的解体阶段 l90年代以来的恢复和发展阶段年代以来的恢复和发展阶段 第二章第二节基本医疗保险制度 改革前城镇职工医疗保障制度 存在的问题 医疗经

10、费来源单一 医疗经费使用浪费 医疗保障覆盖面窄 医疗服务社会化低 第二章第二节基本医疗保险制度 （二）我国医疗保险制度改革进程（二）我国医疗保险制度改革进程 公费医疗制度公费医疗制度 劳保医疗制度劳保医疗制度 农村合作医疗制度农村合作医疗制度 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城城 镇镇 农村农村 城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度 （含大学生基本医疗保险制度）（含大学生基本医疗保险制度） 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 （新农合）（新农合） 第二章第二节基本医疗保险制度 u 城镇职工基本医疗保险制度改革进程城镇职工基本医疗保险制度改革进程 我国从我国从2

11、020世纪世纪8080年代中期开始，逐步进行年代中期开始，逐步进行 了城镇职工医疗保障制度的改革探索。从改革了城镇职工医疗保障制度的改革探索。从改革 的历程看，大致经过了三个阶段，即：的历程看，大致经过了三个阶段，即： 方案研究阶段方案研究阶段 方案试点阶段方案试点阶段 全面推开阶段全面推开阶段 第二章第二节基本医疗保险制度 1、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年） 研究阶段（1988-1991年） 19881988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制 度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度

12、 的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些 国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国 际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗 保障制度改革的思路和设想。保障制度改革的思路和设想。 第二章第二节基本医疗保险制度 制定方案阶段 19921992年年5 5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，月，国务院成立医疗制度改革领导小组， 标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。 医疗制度改革领导小组

13、组织各方面专家和政府有医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有 关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动 部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体 制改革委员会对方案进一步修改和完善。制改革委员会对方案进一步修改和完善。 第二章第二节基本医疗保险制度 2、试点阶段（1994-1998年） 镇江市和九江市试点（1994-1996年） 19941994年年4 4月，国家体改委、财政部、劳动部、月，国家体改委、财政部、劳动部、 卫生部联合印发了卫生部联合印发了关于职工医疗制度改革试点意关于职工医

14、疗制度改革试点意 见见的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开 始了医疗保障制度改革的试点。始了医疗保障制度改革的试点。 第二章第二节基本医疗保险制度 国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九 江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和 九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比 较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。 改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹改革试点的

15、重点是实现机制转换，建立社会统筹 医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保 障制度。障制度。 第二章第二节基本医疗保险制度 试点改革的主要内容有以下几个方面：试点改革的主要内容有以下几个方面： 其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。 其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账 户。户。 其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。 其四，对离退休人员的照顾政策。其四，对离退休人员的照顾政策。 其五，医疗费用分类报销办法。其五，医疗费用分类报

16、销办法。 其六，加强对医疗单位的管理和制约。其六，加强对医疗单位的管理和制约。 第二章第二节基本医疗保险制度 扩大试点（1996-1998年） 在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的 范围，涉及到全国范围，涉及到全国100100多个城市，以进一步反映和了解医多个城市，以进一步反映和了解医 疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。 试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些 城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没城市实行医疗保险

17、制度改革后，财政和企业负担不但没 有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一 些城市社会统筹医疗基金超支较多。些城市社会统筹医疗基金超支较多。 第二章第二节基本医疗保险制度 3、逐步推开阶段（1998年-至今） 19981998年年1212月，国务院下发月，国务院下发国务院关于建立城国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（国发199844199844 号），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、号），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、 原则和主要政策。原则和主要政策。 决定决定的颁布，是我国医疗

18、保险制度改革的的颁布，是我国医疗保险制度改革的 重要标志，也是我国医疗保险制度改革的里程碑，重要标志，也是我国医疗保险制度改革的里程碑， 它标志着城镇职工医疗保险制度改革由试点向全国它标志着城镇职工医疗保险制度改革由试点向全国 范围的全面推开。范围的全面推开。 第二章第二节基本医疗保险制度 u 城镇居民基本医疗保险制度试点城镇居民基本医疗保险制度试点 20072007年年7 7月月1010日，国务院日，国务院关于开展城镇居民基关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见本医疗保险试点的指导意见（国发（国发200720200720号）号） 颁布，城镇医疗保险制度开始覆盖城镇全体居民。颁布，城镇医

19、疗保险制度开始覆盖城镇全体居民。 20082008年年1010月月2525日，国务院办公厅日，国务院办公厅关于将大学生关于将大学生 纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见 （国办发（国办发20082008119119号号）颁布，决定将大学生）颁布，决定将大学生 纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。 第二章第二节基本医疗保险制度 城镇居民医疗保险制度改革试点的内容城镇居民医疗保险制度改革试点的内容 试点目标。试点目标。2007年在有条件的省份选择年在有条件的省份选择2至至3个城市启动试个城市启动试 点，点，2008年扩

20、大试点，争取年扩大试点，争取2009年试点城市达到年试点城市达到80%以上，以上， 2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 试点原则。低水平起步；重点保障城镇非从业居民的大病试点原则。低水平起步；重点保障城镇非从业居民的大病 医疗需求；坚持自愿原则；明确中央和地方政府的责任，医疗需求；坚持自愿原则；明确中央和地方政府的责任， 实行属地管理。实行属地管理。 参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的 中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、中小学阶段的学生（包括职业高

21、中、中专、技校学生）、 少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基 本医疗保险。本医疗保险。 第二章第二节基本医疗保险制度 缴费和补助。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。缴费和补助。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。 对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予元给予 补助，其中，中央财政从补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对年起每年通过专项转移支付，对 中西部地区按人均中西部地区按人均20元给予补助。元给予补助。 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家

22、对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家 庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，元给予补助， 其中，中央财政对中西部地区按人均其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；元给予补助； 对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家 庭庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政 府每年再按不低于人均府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西元给予补助，其中，中央财政对中西 部地区按人均部地区按人均

23、30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农 村合作医疗的补助办法给予适当补助。村合作医疗的补助办法给予适当补助。 第二章第二节基本医疗保险制度 参保学生类别参保学生类别 每人每年筹资合计每人每年筹资合计 个人缴纳个人缴纳 政府补助政府补助 普通学生普通学生 120 40 80 家庭经济困难学生家庭经济困难学生 120 30 90 低保户、重度残疾低保户、重度残疾 120 16 104 (二级以上二级以上)学生学生 “三无三无”人员人员 120 0 120 大学生基本医疗保险大学生基本医疗保险 参保参保 学校为单位整体参保学校为单位整体参保 待遇待遇 医

24、保年最高支付额为医保年最高支付额为10万万 。待遇起止时间，为参保缴费当。待遇起止时间，为参保缴费当 年的年的9月月1日至次年的日至次年的8月月31日。日。 就医就医 异地生病也可报销，门诊报销比例不低于异地生病也可报销，门诊报销比例不低于70% 筹资标准筹资标准 第二章第二节基本医疗保险制度 u 农村合作医疗制度改革进程农村合作医疗制度改革进程 新型农村合作医疗制度，简称新型农村合作医疗制度，简称“新农合新农合”，是指，是指 由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人 、集体和政府多方筹资，以、集体和政府多方筹资，以大病统筹大病统筹为主的农民为主的农

25、民 医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和 政府资助的方式筹集资金。政府资助的方式筹集资金。 新型农村合作医疗制度从新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县年起在全国部分县 （市）试点，到（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农年逐步实现基本覆盖全国农 村居民。村居民。 第二章第二节基本医疗保险制度 u 农村合作医疗制度改革进程农村合作医疗制度改革进程 从从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加 新型合作医疗的农民每年按人均新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助元安排合作

26、医疗补助 资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不 低于人均低于人均10元。农民个人每年交费元。农民个人每年交费10元。（共元。（共30元元/人）人） 从从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加 新型农村合作医疗的农民由每人每年补助新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到元提高到20 元，地方财政也相应增加元，地方财政也相应增加10元。农民个人缴费不变。元。农民个人缴费不变。 （共（共50元元/人）人） 第二章第二节基本医疗保险制度 三、我国城镇职工医疗保险制度的内容三、我国城

27、镇职工医疗保险制度的内容 职工基本医疗保险的覆盖范围职工基本医疗保险的覆盖范围 职工基本医疗保险实行属地管理职工基本医疗保险实行属地管理 职工基本医疗保险基金筹集职工基本医疗保险基金筹集 职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围 第二章第二节基本医疗保险制度 问题讨论问题讨论： 社会保险经办机构接到来电咨询：社会保险经办机构接到来电咨询：“我们是一家集体我们是一家集体 所有制企业的退休职工，单位至今没有为我们办理基所有制企业的退休职工，单位至今没有为我们办理基 本医疗保险。我们工资较低，每月只有微薄的退休金，本医疗保险。我们工资较低，每月只有微薄的退

28、休金， 平时得一个小病都要几百元甚至上千元的看病钱，以平时得一个小病都要几百元甚至上千元的看病钱，以 致我们根本看不起病，有病根本不敢上医院。我们曾致我们根本看不起病，有病根本不敢上医院。我们曾 多次找单位领导要求解决我们的基本医疗保险问题，多次找单位领导要求解决我们的基本医疗保险问题， 可负责人却说，单位是集体所有制企业，我们不属于可负责人却说，单位是集体所有制企业，我们不属于 参保范围。这种说法是否正确参保范围。这种说法是否正确?” 第二章第二节基本医疗保险制度 （一）城镇职工基本医疗保险的覆盖范围（一）城镇职工基本医疗保险的覆盖范围 覆盖覆盖城镇所有用人单位和职工城镇所有用人单位和职工，

29、包括城镇各类企业、国，包括城镇各类企业、国 家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工。工。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险 费。费。 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加 基本医疗保险，其医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠基本医疗保险，其医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠 道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支 付不足部分，由当地人民政府帮助解决。付不足部分

30、，由当地人民政府帮助解决。 第二章第二节基本医疗保险制度 （二）城镇职工基本医疗保险实行属地管理（二）城镇职工基本医疗保险实行属地管理 原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为 统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津 、上海、上海 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所参加所 在统筹地区的基本医疗保险在统筹地区的基本医疗保险。 l铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动

31、性较大铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大 的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统 筹地区的基本医疗保险。筹地区的基本医疗保险。 l驻外办事机构及其职工应在其驻地参加基本医疗保驻外办事机构及其职工应在其驻地参加基本医疗保 险，而不是隶属机构所在地参加基本医疗保险。险，而不是隶属机构所在地参加基本医疗保险。 第二章第二节基本医疗保险制度 （三）城镇职工基本医疗保险基金筹集（三）城镇职工基本医疗保险基金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 l用人单位缴费率应控制在职工工资总额的用人单位缴费率

32、应控制在职工工资总额的6左右，职左右，职 工缴费率一般为本人工资收入的工缴费率一般为本人工资收入的2。 l职工年平均工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工职工年平均工资总额超过统筹地区上年度职工年平均工 资总额资总额300以上的部分不作缴费基数；低于以上的部分不作缴费基数；低于60的，的， 以以60为基数缴纳。为基数缴纳。 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。 l职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。 l用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用

33、于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户 的比例一般为用人单位缴费的的比例一般为用人单位缴费的30左右，左右，具体比例由统具体比例由统 筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定 。 第二章第二节基本医疗保险制度 （三）城镇职工基本医疗保险基金筹集（三）城镇职工基本医疗保险基金筹集 社会统筹基金社会统筹基金 约约4.2% 个人账户基金个人账户基金 约约3.8% 单位缴费：单位缴费： 用人单位年工资总额的用人单位年工资总额的6%左右左右 职工个人缴费：职工个人缴费： 本人年工资的本人年工

34、资的2% 2% 70%30% 第二章第二节基本医疗保险制度 如，湖南省直管单位和长沙市，用人单位缴纳的基如，湖南省直管单位和长沙市，用人单位缴纳的基 本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分，按职本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分，按职 工不同年龄段划入不同比例：工不同年龄段划入不同比例： 人员类别人员类别 个人缴费个人缴费 统筹基金划统筹基金划 入入 个人帐户合个人帐户合 计计 在在 职职 职职 工工 4545岁及以下岁及以下 2% 2% 0.7% 0.7% 2.7% 2.7% 4646岁及以上岁及以上 2% 2% 1.2% 1.2% 3.2% 3.2% 退休人员退休人员 0 0 3.4%

35、 3.4% 3.4% 3.4% 第二章第二节基本医疗保险制度 （四）（四）统筹基金和个人账户支付范围统筹基金和个人账户支付范围 统筹基金要确定支付的起付标准和最高支付限额。起付标准原则统筹基金要确定支付的起付标准和最高支付限额。起付标准原则 上控制在当地职工年平均工资的上控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额原则左右，最高支付限额原则 上控制在当地职工年平均工资的上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。倍左右。 l起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。 l起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基起付标准

36、以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基 金中支付，个人也要负担一定比例。金中支付，个人也要负担一定比例。 l超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立职工大病医疗互超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立职工大病医疗互 助、补充医疗保险或商业医疗保险制度来解决。助、补充医疗保险或商业医疗保险制度来解决。 个人账户的支付范围：个人账户的支付范围： l支付门诊医疗费；支付门诊医疗费； l支付零售药店购药；支付零售药店购药； l支付住院医疗费中个人自费部分。支付住院医疗费中个人自费部分。 统筹基金支付范围：统筹基金支付范围： l参保人员住院医疗费用；参保人员住院医疗费用； 1.参保人员门诊特殊

37、病种及特定检查项目的医疗费用。参保人员门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费用。 第二章第二节基本医疗保险制度 “统账结合统账结合”付费方式付费方式 医疗费用额医疗费用额 门门 诊诊住住 院院 起付线起付线 当地上年工资当地上年工资10%左右左右 当地上年工资当地上年工资4倍左右倍左右 封顶线封顶线 （大体分块（大体分块 部分节通）部分节通） 社会统筹社会统筹 与个人共与个人共 付付 个人个人 自付自付 个人账个人账 户支付户支付 补充保险补充保险 或大病医或大病医 疗互助疗互助 社会统筹社会统筹 支付为主支付为主 个人配比个人配比 共付共付 个人账户个人账户 支付或支付或 共付共付 补充保险补充

38、保险 或大病医或大病医 疗互助疗互助 第二章第二节基本医疗保险制度 注：注：1. 上表共付段内的医疗费用金额数均指起付标准以上的金额数。如起付标准上表共付段内的医疗费用金额数均指起付标准以上的金额数。如起付标准 是是700元（按二级医院计算），第共付段（支付顺序）即是大于元（按二级医院计算），第共付段（支付顺序）即是大于700元小于元小于 或等于或等于10700元。以此类推。元。以此类推。 2. 退休人员按在职职工自付比例的退休人员按在职职工自付比例的60%负担。负担。 湖南省直管单位统筹基金支付比例：（湖南省直管单位统筹基金支付比例：（2008年起）年起） 支支 付付 顺顺 序序 项目项目

39、医疗费用医疗费用 个人负担个人负担 统筹基金分担统筹基金分担 在职在职 退休退休 在职在职 退休退休 1 1 按政策规定按政策规定 自费自费 实际发生费用实际发生费用 全部全部 全部全部 0 0 0 0 2 2 起付标准起付标准 统筹地区平均工资统筹地区平均工资10%10% 及以内及以内 全部全部 全部全部 0 0 0 0 3 3 共付段共付段 起付标准以上起付标准以上0-100000-10000 元元 5-12%5-12%3-7.2%3-7.2% 95-95- 88%88% 97-97- 92.8%92.8% 4 4 1000010000元以上元以上-52000-52000元元 4-8%4-

40、8% 2.4-2.4- 4.8%4.8% 96-96- 92%92% 97.6-97.6- 95.2%95.2% 5 5 大病医疗互大病医疗互 助助 5.25.2万元万元2020万元万元 6% 6% 94% 94% 第二章第二节基本医疗保险制度 湖南省直管单位职工湖南省直管单位职工 在统筹基金支付范围内自付比例：在统筹基金支付范围内自付比例： 基本医疗保基本医疗保 险住院费用险住院费用 支付分段支付分段 一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院 在职在职退休退休在职在职退休退休在职在职退休退休 0-100000-10000元元5%5%3%3%9%9%5.4%5.4%12%12%7.2%

41、7.2% 10000-5200010000-52000 元元 4%4%2.4%2.4%5%5%3%3%8%8%4.8%4.8% 第二章第二节基本医疗保险制度 自自2009年年1月月1日起，日起， 省直管单位医疗保险统筹基金支付最高限额由省直管单位医疗保险统筹基金支付最高限额由 52000元调整为元调整为80000元。元。 省直管单位医疗保险统筹基金起付标准由三级、省直管单位医疗保险统筹基金起付标准由三级、 二级、一级医院的二级、一级医院的1000元、元、700元、元、400元，分元，分 别下调为别下调为900元、元、600元、元、300元。元。 第二章第二节基本医疗保险制度 例例1 1：某参保

42、职工在定点医院住院实际发生医疗费用某参保职工在定点医院住院实际发生医疗费用 20 00020 000元，其中超出基本医疗保险药品目录和诊疗元，其中超出基本医疗保险药品目录和诊疗 目录的费用为目录的费用为2 0002 000元，当地统筹基金起付线为元，当地统筹基金起付线为800800 元，统筹支付范围内的支付比例为元，统筹支付范围内的支付比例为8585，最高支付，最高支付 限额为限额为2 2万元，该参保人员的医疗费用如何支付？万元，该参保人员的医疗费用如何支付？ 统筹基金支付的金额统筹基金支付的金额= =（实际发生的住院医疗费用（实际发生的住院医疗费用- -不属于基本不属于基本 医疗保险支付范围

43、的费用医疗保险支付范围的费用- -当地住院起付标准）当地住院起付标准）支付比例支付比例 = =（20000-2000-80020000-2000-800）85%=1462085%=14620元元 第二章第二节基本医疗保险制度 例例2 2：某市一职工在一个年度内到定点医院就诊，门某市一职工在一个年度内到定点医院就诊，门 诊一次，发生医疗费用诊一次，发生医疗费用600600元，两次住院发生医疗费元，两次住院发生医疗费 用分别为用分别为20 00020 000元和元和10 00010 000元，其中两次住院分别元，其中两次住院分别 发生超出基本医疗保险药品目录的费用为发生超出基本医疗保险药品目录的费

44、用为2 0002 000元和元和 1 0001 000元；当地统账支付范围按门诊和住院划分，住元；当地统账支付范围按门诊和住院划分，住 院起付线标准第一次为院起付线标准第一次为500500元，第二次为元，第二次为400400元，统元，统 筹支付范围的个人自付比例为筹支付范围的个人自付比例为1010，最高支付限额，最高支付限额 为为2 2万元，那么，这些医疗费用如何支付？万元，那么，这些医疗费用如何支付？ 第二章第二节基本医疗保险制度 1门诊医疗费用直接由个人账户支付。假定该职工个人账户只门诊医疗费用直接由个人账户支付。假定该职工个人账户只 有有400元，则个人账户支付元，则个人账户支付400元

45、，个人现金自付元，个人现金自付200元。元。 2对第一次住院费用对第一次住院费用20 000元，需先扣除超基本医疗保险支付元，需先扣除超基本医疗保险支付 范围范围2 000元，再扣除起付标准元，再扣除起付标准500元，剩余的元，剩余的17 500元，则元，则 统筹支付统筹支付15 750元，个人自付元，个人自付1 750元。元。 3对第二次住院费用对第二次住院费用10 000元，先扣除超基本医疗保险支付范元，先扣除超基本医疗保险支付范 围围1 000元，再扣除起付标准元，再扣除起付标准400元，剩余的元，剩余的8 600元，则统元，则统 筹支付筹支付7740元，但由于最高支付限额为元，但由于最

46、高支付限额为2万元，第一次统筹万元，第一次统筹 已支付已支付15 750元，则第二次只能由统筹支付元，则第二次只能由统筹支付4 250元。元。 该职工全年医疗费用发生该职工全年医疗费用发生30 600元，个人账户支付元，个人账户支付400元，元， 统筹支付统筹支付20 000元，个人自付元，个人自付10 200元。元。 第二章第二节基本医疗保险制度 例例3 3：湖南省某省直单位职工小张因生病在湘雅医院（三级湖南省某省直单位职工小张因生病在湘雅医院（三级 医院）住院医院）住院30天，共花费医疗费用天，共花费医疗费用4.2万元。湖南省直参保单万元。湖南省直参保单 位基本医疗保险统筹基金支付的起付线

47、三级医院为位基本医疗保险统筹基金支付的起付线三级医院为900元，封元，封 顶线为顶线为80000元，起付线以上封顶线以下各段医疗费用，自付元，起付线以上封顶线以下各段医疗费用，自付 和统筹基金支付的比例如下表所示，请计算小张自己需要负担和统筹基金支付的比例如下表所示，请计算小张自己需要负担 多少医疗费用，能报销多少医疗费用？多少医疗费用，能报销多少医疗费用？ 起付线以上起付线以上 0 01000010000元段元段 起付线以上起付线以上 1000010000元段以上元段以上 自付自付统筹统筹自付自付统筹统筹 12%12%88%88%8%8%92%92% 第二章第二节基本医疗保险制度 答：小张自

48、己需要负担的医疗费用由以下几部分组成：答：小张自己需要负担的医疗费用由以下几部分组成： 起付线以下的部分起付线以下的部分900（元）（元） 900元以上至元以上至10900元的部分（元的部分（10900-900）12 10000121200（元）（元） 10900元以上至元以上至4.2万元的部分（万元的部分（42000-10900）8 3110082488（元）（元） 小张自己需要负担的医疗费用小张自己需要负担的医疗费用900+1200+24883588（元）（元） 小张能报销的医疗费用小张能报销的医疗费用42000-358838412（元）（元） 问：还可以怎样计算？问：还可以怎样计算？ 第

49、二章第二节基本医疗保险制度 问题思考：问题思考： 袁某于袁某于2000年受聘于一家大型服装公司，并参加年受聘于一家大型服装公司，并参加 了城镇职工基本医疗保险，公司也按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险，公司也按时足额缴纳 了医疗保险费，了医疗保险费，2003年初，袁某突然患上一场大年初，袁某突然患上一场大 病，在住院一个月后，公司以已为袁某足额缴纳病，在住院一个月后，公司以已为袁某足额缴纳 了医疗保险费为由，停发了其工资，要求袁某到了医疗保险费为由，停发了其工资，要求袁某到 医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。公司做法医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。公司做法 对吗？为什么？对吗？为什么？ 第二

50、章第二节基本医疗保险制度 四、职工患病或非因工负伤待四、职工患病或非因工负伤待 遇的规定遇的规定 （一）医疗服务（一）医疗服务 （二）医疗期（病假）（二）医疗期（病假） （三）疾病津贴（病假工资）（三）疾病津贴（病假工资） （四）疾病救济费（四）疾病救济费 （五）死亡待遇（五）死亡待遇 第二章第二节基本医疗保险制度 （一）医疗服务（一）医疗服务 基本医疗保险基金提供基本医疗服务基本医疗保险基金提供基本医疗服务 超过最高支付限额的医疗费用：超过最高支付限额的医疗费用： l职工大病医疗互助制度；职工大病医疗互助制度； l补充医疗保险；补充医疗保险； 有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提有条件

51、的企业可以为职工建立补充医疗保险，提 取额在工资总额取额在工资总额4%以内的从职工福利费中列支，以内的从职工福利费中列支， 福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后 从成本中列支。从成本中列支。 l商业医疗保险。商业医疗保险。 第二章第二节基本医疗保险制度 （二）职工患病或非因工负伤医疗期（二）职工患病或非因工负伤医疗期 疾病或非因工负伤医疗期，俗称病假，疾病或非因工负伤医疗期，俗称病假，是指企业是指企业 职工因患病或非因工负伤停止工作、治病休息、职工因患病或非因工负伤停止工作、治病休息、 不得解除劳动合同的时限不得解除劳动合同的时限。（根据（根据企

52、业职工患病或企业职工患病或 非因工负伤医疗期规定非因工负伤医疗期规定（劳部发（劳部发19944791994479号第号第2 2条规定条规定 ） 该该规定规定第第3条规定，企业职工因患病或非因条规定，企业职工因患病或非因 工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参 加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到 二十四个月的医疗期。二十四个月的医疗期。 第二章第二节基本医疗保险制度 本单位工作年限本单位工作年限实际工作年限十实际工作年限十 年以下年以下 实际工作年限十年实际工作年限十年 以上以上 五年以下五年以下三个

53、月三个月六个月六个月 五年以上十年以五年以上十年以 下下 六个月六个月九个月九个月 十年以上十五年十年以上十五年 以下以下 十二个月十二个月 十五年以上二十十五年以上二十 年以下年以下 十八个月十八个月 二十年以上二十年以上二十四个月二十四个月 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定：企业职工患病或非因工负伤医疗期规定： 第二章第二节基本医疗保险制度 医疗期的计算规则 医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算，休息日、法医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算，休息日、法 定节假日包括在法定医疗期内。定节假日包括在法定医疗期内。 医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的医疗期三个月的按六个月

54、内累计病休时间计算；六个月的 按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内 累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时 间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算； 二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。 比如：某职工应享受三个月的医疗期，如果从比如：某职工应享受三个月的医疗期，如果从20052005年年3 3月月5 5 日起第一次病休，那么，该职工的医疗期应在日起第一次病休，那么

55、，该职工的医疗期应在3 3月月5 5日至日至9 9月月 5 5日之间确定，在此期间累计病休三个月即视为医疗期满。日之间确定，在此期间累计病休三个月即视为医疗期满。 其它依此类推。其它依此类推。 第二章第二节基本医疗保险制度 案例分析：案例分析： 合同到期前患病，单位能否按期终止合同？合同到期前患病，单位能否按期终止合同？ 案情：合同还差半个月到期，王某被查出患了急性肝炎，案情：合同还差半个月到期，王某被查出患了急性肝炎， 需住院治疗。但公司说，住院不能超过一个月，一个月后需住院治疗。但公司说，住院不能超过一个月，一个月后 要准时回公司办理劳动合同终止手续。要准时回公司办理劳动合同终止手续。 王

56、某在住院一个月王某在住院一个月 后要求出院，医生不同意，让他留下来继续治疗。几天后后要求出院，医生不同意，让他留下来继续治疗。几天后 ，王某的妻子被叫到公司，公司把终止王某劳动合同的通，王某的妻子被叫到公司，公司把终止王某劳动合同的通 知交给她，并告知下月起停发王某的工资，医疗费也不再知交给她，并告知下月起停发王某的工资，医疗费也不再 报销。报销。 一个月后，王某出院回家。他找到公司经理，认为一个月后，王某出院回家。他找到公司经理，认为 在他生病治疗期间，公司不能终止劳动合同，要求补发被在他生病治疗期间，公司不能终止劳动合同，要求补发被 停发的一个月工资，并报销医疗费。经理振振有词地说，停发的一个月工资，并报销医疗费。经理振振有词地说， 劳动法劳动法规定治疗期间不能解除劳动