护理业务查房汇编

1、保山市人民医院护理部业务查房起搏器植入术病人的护理心内科2015年 11月 2 日保山市人民医院心内科简介保山市人民医院心内科是一个集医疗、教学、科研于一体的临 床重点专科， 经过多年的努力与发展， 在高血压病、冠心病、先心病、 心肌炎、心肌病、风心病、高脂血症、心律失常、心力衰竭等疾患的 综合治疗和心导管诊疗技术某些方面已处于省内地、 州、市级心血管 病领域的先进行列。长期以来，以真诚的爱心、精湛的技术和高尚的 医德服务于患者，因此赢得了同行及广大患者的信赖和支持。我科设有编制床位 53张，实际开放床位 57 张，实际使用床位 66张，其中 CCU11张。有多功能心电监护仪 10 余台，中央

2、监护仪 1 台，可同时监控 11张 CCU病床，遥测监护仪 4台，心电除颤监护仪 2 台，并设有心超室，心功能室（动态血压、动态心电图、动脉硬化 检测仪），心导管手术室（ 68 道心腔内电生理仪 1台、射频消融仪 1 台、起搏器分析仪 2台、起搏器程控仪 2 台）。全科有医护人员 38 名，配备合理，能满足学科工作和发展的需要。其中医师 11，护士 27 人，都具有过硬的业务素质和良好的医德医风。多年来我科与省 内外多家重点医疗机构建立了广泛的联系， 治疗范围辐射大理州、 德 宏州、临沧市、怒江州及邻国缅甸。科内积极开展心脏介入治疗技术，先后开展了临时心脏起搏器， 永久心脏起搏器植入术 （ 单

3、腔、双腔、三腔起搏器，三腔起搏带除颤 器，埋藏式心脏自动复律除颤器 ） ，心内电生理检查及射频消融术， 先天性心脏病右心导管检查、房间隔缺损、动脉导管未闭封堵术，冠 脉造影检查术、冠心病支架植入术等多项先进技术。 2014 年共计手 术 260 台，其中冠脉造影检查术及支架植入术 157台，射频消融术 32 台，先天性心脏病手术 49 台，起搏器植入术 22台，其中单腔起搏器 15台，双腔起搏器 5 台，三腔起搏器 2台。心脏起搏器( cardiac pacemaker)、定义 心脏起搏器 是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器 发放由电池提供能量的电脉冲， 通过导线电极的传导， 刺激

4、电极所接 触的心肌， 使心脏激动和收缩， 从而达到治疗由于某些心律失常所致 的心脏功能障碍的目的。 1958 年第一台心脏起搏器植入人体以来， 起搏器制造技术和工艺快速发展， 功能日趋完善。 在应用起搏器成功 地治疗缓慢性心律失常、 挽救了成千上万患者生命的同时， 起搏器也 开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病， 如预防阵发性房性快速 心律失常、颈动脉窦晕厥、 双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭 等。心脏起搏器植入术 心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器， 用特定频率的脉冲电流， 经过导线和电极刺激心脏， 代替心脏的起搏 点带动心脏搏动的治疗方法， 是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍 的

5、安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。二、起搏器分类1、临时起搏器 主要是用来治疗紧急情况的心律失常和一些需要临时起搏心率的 情况。2、永久起搏器 临床工作中常根据电极导线植入的部位分为： 单腔起搏器：常见的有 vvi 起搏器(电极导线放置在右室心尖部）和 aai 起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需 要进行心室或心房适时的起搏； 双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心 房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏； 三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双 房 +右室三腔起搏器和右房 +双室三腔起搏。前者应用于存在房间传导 阻滞合并阵发房颤的患者，

6、以预防和治疗心房颤动， 后者主要适用于 某些扩张性心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动改 善心功能。 此外，人工心脏起搏器根据起搏携带方式，可分为三大类： 体外携带式起搏器（亦称“经皮式起搏器”），供临时性起 搏用； 体内埋藏式起搏器，永久性起搏用； 半埋藏式起搏器（亦称“感应式起搏器”）。三、心脏起搏器的适应症与禁忌症1、适应症 临时起搏器适应症： 可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、 三分支传导阻滞或有 症状的窦性心动过缓、 窦性停搏等（如药物过量或中毒、 电解质失衡、 急性心肌梗死、外科或导管消融术后等）。 保护性起搏， 潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手 术、心导管

7、手术、电转复等手术及操作者。 反复发作的阿 - 斯综合征( Adam-Stokes syndrome )者在植 入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治 疗。 药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常， 如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、 反复发作的持续 性室性心动过速及室上性心动过速、 房性心动过速等给予起搏或超速 起搏终止心律失常，达到治疗目的。永久起搏器的适应症： 伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞； 束支 -分支水平阻滞，间歇发生二度 II 型房室传导阻滞，有症 状者；在观察过程中阻滞程度进展、 H-V 间期大于 100ms 者； 窦

8、房结功能障碍，心室率经常小于 50 次 /分，有明确的临床症 状者； 病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率小于 40 次 / 分， 或有长达 3 秒的 RR 间隔，虽无症状也应植入起搏器； 由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢， 心率或 RR 间隔达到上述 标准，伴有明确症状者； (但由于血管反应所致的血压降低，起搏器 不能防治。) 有窦房结功能障碍及 / 或房室传导阻滞的患者，必须采用具有 减慢心律的药物治疗时，为了保证适当的心室率应植入起搏器。2、禁忌症临时起搏的禁忌症：临时起搏术在大多数情况下是用于紧急抢救，故无绝对禁忌症。尽管对已有或正患有败血症的患者进行静脉插管临时起搏有可能加 重感染

9、，但为了挽救生命仍然需要进行临时起搏。 永久起搏器禁忌症： 单纯一度房室传导阻滞或二度型房室传导阻滞无临床症状； 急性心肌梗死后短暂性房室传导阻滞； 分支、束支或双束支阻滞， 不伴房室传导阻滞且无临床症状； 药物引起的心动过缓； 反复晕厥，但颈动脉窦按摩实验无临床症状。四、病例分析（一）入院评估：1、基本情况：患者姓名：徐正权，中年男性， 46 岁，因“头晕不适 2 年余。” 于 2015-11-09 11:30:00 入院。2、现病史：患者及家属诉，患者近 2 年余来无明显诱因出现阵发性头晕不适， 无视物旋转， 伴心悸，偶伴胸闷、头痛，无乏力，偶有黑曚，无晕厥， 无胸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困

10、难，无发热、畏寒，无腹痛、腹胀、 腹泻，今日为进一步明确诊治，来我院就诊，收住我科。3、既往史：平素身体状况：一般；右耳中耳炎失聪。曾患疾病和传染病史： 否认脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官疾病及传染病史；有高 脂血症病史。4、个人史： 出生地：昌宁，地方病或传染病流行地区情况：未到过，嗜烟： 约 20 年，平均 4 支 /日，嗜酒：无，毒物或粉尘或放射性物质接触史： 无，冶游史：无。5、家族史：父亲：已故，死因：不详，母亲：已故，死因：不详，兄弟姐妹： 有，家族中有无与患者类似疾病：无，家族中有无传染性疾病：无， 家族中有无遗传倾向性疾病：无。（二）入院查体：1、一般情况体温：36.2

11、脉搏：40次/分 呼吸：20次/分 血压 120/70mmHg 发育：良好，营养：中等，神志：清楚，体位：自主，面容：慢性病 容，查体合作情况：合作。2、体格检查 耳：耳廓：正常，外耳道异常分泌物： 无，乳突压痛： 无压痛，听力： 左耳正常，右耳丧失。心脏：视诊：心前区隆起：无，心尖搏动位于 V 肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围 2cm ，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第 V 肋间锁骨中线内 0.5cm ，抬举感：无， 震 颤：未触及，心包摩擦感：未触及。叩诊：心浊音界：正常，听诊：心率： 40 次/分，节律：整齐，杂音：无，心包摩擦音：无， 周围血管征：水冲脉：无。综上，患者存

12、在以下专科情况：一般情况欠佳，步入病房，头颅五官无畸形，颈静脉无怒张， 颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心前区无隆起，无异常搏动，心尖 搏动于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm ，搏动范围直径约 2cm，心界 叩诊不大， HR40 次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛、肌紧 张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。生理反射存在，病理反 射未引出。（三）实验室及辅助检查结果1、床旁心电图示：窦律， HR40bpm 。2、24h 动态心电图示：心动过缓、偶发房早、室早。3、心脏彩超示：主动脉瓣钙化并轻度主动脉瓣返流；轻度二、 三尖瓣返流；左室舒张功能降低；4、血清检查：甘油三酯 2.95mmo

13、L/L 、脂蛋白 316mg/L 。（四）入院诊断：（1）心律失常，窦性心动过缓；（2）偶发房早、室早；（3）双侧颈动脉粥样硬化；（4）高甘油三酯血症。（五）诊疗计划：1、 I 级护理，吸氧，心电监护，书面通知病危。2、维持心室率，完善相关检查。3、必要时行临时起搏治疗。10五、术前护理2015 年 11 月 18 日 护理查房1、护理评估：T36.5C，P 45次/分，20次/分，BP 120/75 mmHg ，辅助检查： 床旁心电图：窦律， HR40bpm 。动态心电图示： 窦性心律、窦性 心动过缓； 偶发房早； 偶发室早。床旁心电图示：窦律，窦性 心动过缓并心律不齐， HR40bpm 。

14、术前诊断： 心律失常，窦性心动过缓； 双侧颈动脉粥样硬化； 高甘油三酯血症。手术指征： 类拟施手术名称： 于内科介入行永久性心脏起搏器植入术2、术前教育：向患者及家属介绍人工心脏起搏器的有关知识及指导术中配合， 以缓解患者的紧张心理。 同时，根据患者提出的问题和引起焦虑的原 因进行有针对性的心理疏导，以减轻其心理压力，满足其心理需求， 以利于手术顺利进行。3、术前准备： 做好抗生素应用前的准备工作（做好头孢呋辛钠 1.5g 的皮试， 皮试结果为阴性）； 完善心脏及各脏器功能的检查（ X 线胸片、心电图、 B超、心脏 彩超及各项血化验指标）该患者各项检查指标符合手术指征； 为利于术中清洁、消毒，

15、防止术后感染，做好手术区域局部备11 皮（剃去双侧颈部、肩部、上胸部、腋下的体毛）； 术前 4-6h 禁食，术前 30min 按需要给予抗生素，并排空大小便。 更换衣裤； 建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品； 训练病人床上大小便，以免术后出现排便困难。六、术中护理2015年 11月 19日 护理查房1、护理评估：T 36.4 C，P 43次/ 分， 20次/分， BP 116/69 mmHg， SPO2 97%。 患者于今晨 10:00 在局麻下行起搏器植入术。2、术中配合： 麻醉及手术体位： 局部麻醉（ 1%利多卡因）。患者取仰卧位， 两臂至于身体两侧 ; 准备常用器材和物品：起搏器术手术

16、器材包：起搏器术常用器材及药物： 起搏器（ E10A1）、除颤器、起搏分析 仪、电极导线（ 4074-58cm心室电极）、利多卡因 10ml及 5ml 注射 器、穿刺鞘、手套、尖刀片及 1 号 4 号和 7 号缝线、硫酸庆大霉素 32万 U。 严密监测患者生命体征，发现异常立即通知医生； 关注病人感受， 了解病人术中疼痛情况及其他不适， 并做好安 慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。12七、术后护理2015年 11月20日 护理查房 患者术后遵医嘱给内科一级护理 1、护理评估：患者诉昨夜间出现体温升高。查体： T：36.8 ， P： 64bpm，R： 20bpm，BP：115/70mmH，g S

17、PO2:95%，左前胸创口处敷料干燥无松脱， 无活动性出血及异常渗出。 患者一般情况可，患者昨夜间体温 38.3 ， 予头孢呋辛钠抗感染治疗， 并予布洛芬混悬液。 遵医嘱改为内科一级 护理，密切观察患者体温及病情变化，继续予抗感染治疗，创口常规 换药，继续营养心肌，对症支持治疗。2、护理诊断： 紧张焦虑 与患者肢体制动时间较长，麻药恢复伤口疼痛使患者 产生不适感； 发热 与起搏器囊袋感染和伤口疼痛有关； 预防伤口出血和皮下血肿形成； 预防电极脱位； 预防便秘发生； 预防压疮发生。3、护理目标： 做好健康教育，缓解患者的紧张心理； 使患者体温正常，减轻疼痛，消除感染； 防止出血和皮下血肿形成； 使电极未发生脱位，起搏器工作正常；13 使患者排便通畅，增加舒适感； 使患者皮肤清洁，无压疮发生。4、护理措施： 加强与患者沟通，了解患者需要，为患者讲解起搏器相关知识及 植入后的注意事项； 严密监测患者体温，遵医嘱用药（头孢呋辛钠 1.5g+9%氯化钠 100ml静脉滴注、布洛芬混悬液 8ml 口服）； 伤口局部以盐袋（ 1Kg） 加压 6h ，且每间隔 2h 解除压迫 5min。